特別授權委託書範本

委託人：姓名，性別，年月日出生，漢族，住址，工作單位，職務。

受委託人： 性別： 職務：

聯繫電話：

工作單位：xxxx律師事務所

住址：xxxx

受委託人： 性別： 職務：

聯繫電話：

工作單位：xxxx律師事務所

住址：xxxxxx

現委託上列受委託人在我與 (其他當事人姓名、名稱) (案由)一案中，作為我方委託代理人。

委託代理人 、 的代理權限為：代為承認、變更、放棄訴訟請求，代為和解、調解，代為上訴，代為簽收法律文書等特別授權。

委託人：

年 月 日

現委託___律師事務所___律師作為___訴___糾紛一案___的`訴訟代理人，其在本案訴訟中在授權範圍內的訴訟行為與我方的行為有同等效力。其代理權限為下列第___項，即___代理。

1 、一般代理。可以代為立案、陳述事實、舉證、質證、辯論、簽收除調解書之外的訴訟文書、法律文書。

2 、特別授權代理。除享有一般代理權外，還可以代理我方承認對方的訴訟請求、放棄或者變更我方的訴訟請求、進行和解、提起反訴或者上訴，可以代為接受法院調解，代為簽收對我方具有法律約束力的調解書、申請執行、領取執行款項以及法律規定的其他特別授權權限。

代理人：_____________地址：_____________郵編：_____________聯繫電話： _____________

本案中的法律文書、訴訟文書，請以以下第( )種方式向我方送達：

1、按上述委託人聯繫地址送達，由該委託人代收;

2、直接送達我方。

授權人：_____________

________年_____月______日