精選運輸合同範文集合八篇

隨着法律知識的普及，合同的法律效力與日俱增，簽訂合同也是最有效的法律依據之一。那麼我們擬定合同的時候需要注意什麼問題呢？以下是小編收集整理的運輸合同8篇，希望對大家有所幫助。

甲方：

乙方：

現甲方委託乙方承運**水果一車( )總價值約_____元，從甘肅省___市___縣運至_____交_____驗收(憑身份證)

經雙方同意，達成如下協議：

一：全程運費______元(￥： )，包括沿途一切費用______元(￥： )下剩運費______元(￥： )貨到店一次付清。

二：乙方必須確保甲方貨物在 年 月 日 小時前安全準時到達交貨地址，如數交甲方收貨人驗收。如乙方在沿途對甲方貨物造成損失，乙方必須照價賠償。

車內温度必須保持2-5度

三：本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，雙方必須共同遵照執行。

甲 方： 電 話：

手機號碼： 手 機：

乙 方： 身份證號：

手機號碼： 行駛證號：

發車

年 月 日

甲方：____________________________________ 地址：____________郵碼：____________電話：____________ 法定代表人：____________職務：____________ 乙方：____________________________________ 地址：____________郵碼：____________電話：____________ 法定代表人：____________職務：____________ 根據《中華人民共和國合同法》和海上運輸管理規定的要求，________（簡稱甲方）向________交通海運局（簡稱乙方），計劃託運________貨物，乙方同意承運，特簽定本合同，共同遵守，互相制約，具體條款經雙方協商如下：

一、運輸方法：乙方調派____噸位船舶一艘（船舶吊裝設備），應甲方要求由____港運至____港，按現行包船運輸規定辦理。

二、貨物集中：甲方應按乙方指定時間，將____貨物於____天內集中於____港，貨物集齊後，乙方應在5天內派船裝運。

三、裝船時間：甲方聯繫到達港同意安排卸裝後，經乙方落實並準備接收集貨（開集日期由乙方指定）。裝船作業時間，自船舶抵港已靠好碼頭時起於____小時內裝完貨物。

四、運到期限：船舶自裝貨完畢辦好手續時起於____小時內將貨物運到目的港。否則按有關規定承擔滯延費用。

五、啟航聯繫：乙方在船舶裝貨完畢啟航後，即發報通知甲方做好卸貨準備。如需領航時亦通知甲方按時派引航員領航，費用由____方負擔。

六、卸船時間：甲方保證乙方船舶抵達____港錨地，自下錨時起於____小時內將貨卸完。否則甲方按超過時間向乙方交付滯延金每噸時____元，在裝卸貨過程中，因天氣影響裝卸作業的時間，經甲方與乙方船舶簽證，可按實際影響時間扣除。

七、運輸質量：乙方裝船時，甲方應派員監裝，指導工作照章操作，裝完船封好艙，甲方可派押運員（免費一人）隨船押運。乙方保證原裝原運，除因船舶安全條件所發生的損失外，對於運送貨物的數量和質量均由甲方自行負責。

八、運輸費用：按國家規定水運貨物一級運價率以船舶載重噸位計貨物運費____元，空駛費按運費的50％計____，全船運費為____元，一次計收。

九、費用結算：本合同經雙方簽字後，甲方應先付給乙方預付運輸費用____元。乙方在船舶卸完後，以運輸費用憑據與甲方一次結算，多退少補。

十、附則：本合同甲乙雙方各執正本一份，副本份。並向工商行政管理局登記備案，如有未盡事宜，按照《中華人民共和國合同法》及國家的有關規定處理。

甲方：________________________ 代表人：______________________ ____年____月____日

乙方：________________________ 代表人：______________________ ____年____月____日

甲方：

乙方：

合同價款

合同總價：人民幣：XXXXX元整，大寫：XXXXX元整，

甲方因生產經營需要，需租用乙方車輛運輸貨物，經雙方友好協商訂立如下合同條款：

1.甲方向乙方租用車輛運輸貨物。甲方提前一天將運輸計劃口頭或書面告知乙方，乙方承諾有足夠的車輛資源供甲方租用。

2.乙方保證租用車輛符合國家有關規定，可以正常營運上路。

3.租用車輛的司機由乙方指派，租用車輛的行車安全技術操作也由乙方全面負責。

4.乙方必須保證甲方的貨物安全，準時地送到指定地點，運輸過程中造成的貨物非正常損傷損毀遺失，乙方應照價賠償。

5.租車運輸費用由甲方根據路程遠近等實際情況制定，運輸費費用外，甲方不負擔其他任何相關費用。

6.乙方按XXXXXX結算並提供XXXXX發票給甲方，甲方收到發票後XXXXX天內支付運費。

7.乙方應向甲方提供身份證複印件備查。

8.本合同一式兩份，雙方各執一份。

9.本合同有效期XXXXX，雙方簽字蓋章後開始執行，期滿後雙方另行商定。

甲方(公章)：XXXXXXXXX 乙方(公章)：XXXXXXXXX

法定代表人(簽字)：XXXXXXXXX 法定代表人(簽字)：XXXXXXXXX

XXXXXXXXX年XXXX月XXXX日 XXXXXXXXX年XXXX月XXXX日

甲方(發包方)：

乙方(承包方)：

根據《中華人民共和國合同法》和國家及地方相關法律、法規，結合煤礦剝離土石方運輸的特點，為充分發揮甲、乙雙方的優勢，甲方將總承包的山西靈石縣鑫源煤業公司煤礦的土石方運輸工程，發包給乙方施工。為明確甲、乙雙方的責任、權利與義務，本着優勢互補、平等互利的原則，經雙方友好協商，簽訂本合同條款如下：

一、合同簽訂時間：20xx年月日

二、地點：山西省靈石縣段純鎮興旺原村。

三、內容：

1、名稱：靈石縣天聚鑫源煤礦第十三標土石方運輸工程

2、車型：重型自卸車(後八輪)

3、運距：取土場與排土場運距在5.5公里以內，按 7.3元 /方結算，取土場與排土場運距在5.5公里至6.0公里以內，按 7.8 元/方結算，每超過100米加 0.5元/方。該單價為税後單價，一切税金税費均由甲方另行承擔。

4、運輸地點：靈石縣天聚鑫源煤礦第十三標段

5、運輸物品：山體土石方

6、工期：20xx年日----20xx年日。合同期1年，滿一年一續簽合同。

7、付款時間：車輛進廠後正常工作3天后可借支生活費，每10天統計票據後,雙方對統計票據確認完畢後,按確認的工作量結算一次。

8、除不可抗力因素原因和國家政策原因外，導致務工，從第5天起，每天每車補償500元。(若停工為1-4天，則不補償，若為5天，則連前面的4天直接補償為2500元)

9、付款方式：現金支付或銀行轉賬，現金支付時乙方出具的領據、借據或存入乙方銀行卡的存款單或匯款單均作為合同結算支付款依據;

10、車裝方量：長×寬×高

11、運輸車輛必須是前二後八輪自卸車。車輛由乙方自備，10天內車輛可分批進場，進場車輛最少保證20台，倘若中途有車輛退出，乙方須提前半個月告知甲方，車輛進場後，甲方按每輛車8000元付給乙方車輛調遣費;乙方必須保證10天內車輛進場20輛以上，如未按時到場，按違約處理，承擔違約責任，並賠償甲方違約金5萬元(伍萬元)。

四、雙方責任

(一)甲方責任：

1、提供、保證乙方車輛合同期的運輸，車輛調遣費用每台(8000 )元， 車進礦區付清,調遣費分3個月扣清。第一個月扣除20%，剩餘兩月每月扣除40%

2、乙方到場，甲方挖機車輛必須24小時正常動作並確保乙方的施工工程量

3、保證款項充足按合同給乙方付款，只對乙方結算。

4、協調礦山各種關係，確保工程順利。如因甲方原因導致誤工，因此產生的費用及損失由甲方負擔，同時承擔違約責任。

5、甲方提供住宿包水、電暢通，伙食費用由乙方自行承擔。

6、甲方提供加油，柴油為6.55元/升(超出6.55元由甲方負擔)。油的質量必須符合國家標準，如因油出現車輛損失，由甲方負責維修，加油款在每次工程款中扣除。

7、維護礦山道路工作秩序，制訂有關規章制度有權對不遵守有關規定進行懲罰。

8、道路平整保證乙方車輛正常進入，道路損毀甲方隨時修理;卸車場平整順暢。

9、乙方車輛到場後，甲方不按合同執行，乙方有權把車輛調走。並賠償乙方車輛調遣費用。

10、甲方根據每10天工程量按合同及時統計支付乙方工程款。超過工程結算日2天甲方未支付工程款，乙方有權要求停工，每停工一天補償乙方每台車輛500元。

(二)、乙方責任：

1、乙方應遵守國家法律、法規，遵守甲方及煤礦的規章制度，服從甲方安排與調度，禁止從事有害甲方利益的活動，否則甲方有權對乙方進行違約罰款。

2、乙方人員在施工過程中，必須服從甲方的統一管理與指揮。

3、乙方必須嚴格按照甲方的施工安排進行作業，保證每台機械配備兩個具有操作資格的駕駛員，應24小時作業;

4、提供機械相關資料;

5、操作人員必須持有效證件上崗;

6、因乙方操作人員造成的機械故障事故，乙方承擔全部責任;

7、設備僅供甲方使用，未經甲方許可不得轉租和到其他工區作業，若發現如此行為，將處以10萬元以上罰款;

8、負責辦理檢測手續及各種管理部門的所需證件;

9、乙方僱傭的駕駛員須持有效駕駛證且具有三年以上的駕齡;要求乙方為各車輛和車主自行購買各項保險，乙方駕駛員在運輸過程中，由自身原因造成的安全責任事故?V由乙方承擔，甲方不承擔任何連帶責任。事故發生後，須上報項目部，由項目部協調解決;

10、乙方不得層層轉包，出現施工人員投訴或工錢過低而鬧事的，應由乙方負責妥善解決，並給予一定補償。否則一切責任、後果均由乙方承擔。

11、乙方進場車輛中途隨意停工、或無故鬧事不作業，以每天停工車輛200元/台的款額賠償給甲方。

12、乙方進場車輛中途無故退場(不可抗因素和氣候原因除處)，應支付給甲方每輛車3萬元(叁萬元)作為甲方損失的賠償，另外支付甲方相關經濟損失。

13、乙方要加強對所屬人員、汽車的管理。按時和各車主結清賬務，並將甲方支付的工程款及時、足額的支付給各車主不得剋扣和挪用，如因此發生糾紛所造成的經濟與法律責任全部由乙方承擔。同時甲方將安排財務人員對乙方銀行賬户進行監督，如出現不按時給各車主結算，甲方將對乙方予以處罰50萬元(伍拾萬元)

五、其他約定事項：

1、乙方機械因故障停機，應及時修理恢復使用。

2、乙方必須遵守煤礦的安全行為規範，若不遵守被煤礦處罰，所有費用由乙方負責。

3、交接班時，乙方車隊長必須如實彙報出勤車輛數量，未出勤車輛是何原因(病假和家庭有事必須回家除外)，否則將罰款200元每輛。

4、所有翻斗車到排土場必須將渣土倒乾淨，必要時用排土場挖機將土搞乾淨，若發現翻斗車將土帶回取土場，將扣除該翻斗車當次票數，並對排土場管理人員罰款每人50元/次。若第二次再犯，將加倍處罰。

5、乙方車輛進廠後如不服從甲方管理人員管理，初次警告，兩次以上包括兩次按違規車輛每台罰款2萬(貳萬元整)，屢教不改，對違規車輛清理出廠，扣押違規車輛工程餘款。如不按公司規定工作，公司罰款，甲方將該罰款罰至違規車上或者直接將此罰款從乙方工程款中予以扣除

6、若車輛進場後甲方私自跨過乙方和車隊車主直接聯繫，私立合同，乙方有權要求進行賠償，每台車輛2萬元(貳萬元)

六、違約與違約責任

1、甲、乙雙方必須誠實守信、按合同規定履約，出現違約時雙方友好協商處理，由違約方賠償守約方的一切經濟損失。

2、雙方在履約過程中出現爭執時，首先本着平等互利、文明和諧的原則友好協商，協商無果時可向人民法院提起訴訟：

①、簽約人所在地人民法院;

②、簽約地人民法院。

七、附則

1、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，雙方簽字蓋章後生效。

2、本合同未盡事宜，雙方另行協商並形成補充協議，補充協議與本合同具同等法律效力。

甲方： 乙方：

身份證號： 身份證號：

年 月 日

發包方：（以下簡稱甲方）

承包方： （以下簡稱乙方）

甲方根據工作計劃，同意由乙方承攬木材運輸工程（桉原木），為明確雙方的權利和義務，保證該工程按時、按質、按量完成，經雙方充分協商，達成如下協議條款，供雙方共同遵守履行。

一、工程概況及要求

1、運輸方式：汽車運輸。

2、運輸起始點及運輸單價：

從 運至 ，薪材單價 元/噸；規格材單價 元/噸。（由乙方自行支付税金）。

從 運至 ，薪材單價 元/噸；規格材單價 元/噸。（由乙方自行支付税金）。

從 運至 ，薪材單價元/噸；規格材單價元/噸。（由乙方自行支付税金）。

從 運至 ，薪材單價 元/噸；規格材單價 元/噸。（由乙方自行支付税金）。

4、工程要求

1）、甲方保證木材運輸道暢通及運輸過程中所需的證件（木材檢尺碼單、木材檢疫證及運輸證）。

2）、乙方用於運輸木材的司機和車輛，要有駕駛證和車輛證件齊全。

3）、運輸道路由乙方自行維修。

4）、乙方在木材運輸過程中要確保木材的安全，做到木材沒有被盜或掉落現象，如有此現象發生，所造成的損失由乙方負責。乙方車輛途中機械壞或因其它原因不能行駛而需卸車、裝車費用，由乙方負責。

二、工程款支付

乙方開始起運後，甲方視工程進展情況借支油費及生活費給乙方，借支數量為完成工作量的60%。待工程完工後，對該工程進行全面結算，甲方開據驗收結算單，並在30日內把餘款結算支付給乙方（扣除已借支給乙方的油費及生活費）。

三、責任與權利

1、甲方的責任和權利

1）合同簽訂後協助乙方到工地現場明確工作開展方案。

2）籌足資金保證按本合同規定的時間和數額為乙方提供工程款。

2、乙方的責任和權利

1）自籌解決木材運輸過程中的車輛。及甲方預借工程款不足以支付的部分資金。

2）按照國家有關交通運輸規定，做好運輸工作，遵守國家法律法規和社會公德，安全生產，遵守施工所在地有關護林防火的規定，處理好與周邊羣眾的關係，合同履行期間乙方本人及其所僱請人員如有病、傷、亡的事故，全部由乙方負責。

3）乙方在履行合同過程中，乙方不服從甲方人員指揮或車輛少等而不能按時完成運輸任務的，甲方有權採取措施，終止合同；尚未運輸完整個工地的木材而中途離開的，甲方有權拒付結算工程款。

4）乙方在運輸過程中自行解決因種種原因產生的糾紛、干擾或阻撓，並保證能把伐區木材順利運輸完為此，如出現相關補償一律與甲方無關。

四、其它

本合同自雙方簽字之日起生效，至雙方履行完各自職責時終止。本合同一式叁份，其中，甲方執貳份，乙方執壹份。

甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方(承運方)：

乙方(託運方)：

經雙方充分協商，達成以下包車協議書：

　　一、甲方自 年 月 日至 年 月 日為乙方提供 座客車 部,從河北省廊坊市 承運 人到 省 市 縣 鄉(鎮),本次包車業務中, 部為往返運輸,運價為 元/部,小計 元, 另 部為單程運輸,運價為 元/部,小計 元;運費全額為 元。每部車預交定金 元，定金交款日為 年 月 日， 年 月 日前運費全額交清。

　　二、甲方的權利與義務

1、權利

(1) 按約定的時間和金額收取定金和全額運費，如無乙方違約情況發生，定金衝減運費總額，如發生乙方未按約定時間和金額足額交清運費，甲方有權拒絕退還定金。

(2) 如發生乙方責任造成的超過約定起止點、或超過約定人數、或超過約定的單程運輸車數、或甲方車輛等人時間過長等乙方違約的情況，甲方有權要求乙方按國家規定或雙方協議追加運費，否則，甲方有權拒絕繼續運行。

(3) 乙方必須保證甲方的人員、車輛、財務在卸載地點(包括往返運輸的回程起運點)的絕對安全。如發生在上述地點的甲方人員傷亡、車輛損壞、財務損失(甲方自身原因除外)，甲方有權拒絕繼續運行，並要求乙方立即協助調查事件，承擔相應經濟賠償責任，情形嚴重的，甲方有權請求司法保護。

2、義務

(1) 甲方在按約定收取全部運費後，必須按約定的時間、起運點、車型、車數提供完好的車輛，並安全運行。

(2) 一旦發生甲方責任事故，造成乙方乘客傷亡的情況，必須嚴格按交通事故處理程序和規定，積極搶救傷員，按交通事故處理機關的載定，及時對乙方乘客進行經濟賠償。

　　三、乙方的權利和義務

1、權利

(1) 在按約定交清全部運費後，有要求甲方按約定將乙方乘客安全運輸的權利。

(2) 一旦發生甲方責任的交通事故，造成乙方乘客傷亡和滯留，乙方有權要求甲方積極搶救傷員和繼續安全疏運被滯留的乘客，並嚴格按交通事故處理程序和規定，以及交通事故的載定，及時對乙方乘客進行經濟賠償。

2、義務

(1) 按約定及時足額交清定金和全額運費。

(2) 嚴格按約定的時間、地點組織乘客上、下車，維護好發車現場秩序，如發生超過約定起止點、或超過約定人數、或超過約定的單程運輸車輛、或造成甲方車輛等人時間過長等乙方責任的違約情況，乙方應積極與甲方協商，並按國家規定或雙方協商及時追加運費。

(3) 乙方必須保證甲方人員、車輛、財務在卸載地點(包括往返運輸的回程起運點)的絕對安全。如發生在上述地點的甲方人員傷亡、車輛損壞、財務損失(甲方自身原因除外)，乙方應積極協助甲方調查處理事件，並承擔相應的經濟賠償責任，情形嚴重的，應承擔相應的法律責任。

　　四、具體包車的時間和車次安排

以起運前兩天雙方協議的運輸計劃為準，此運輸計劃文字和表格形式作為本協議書附件。

　　五、本協議自雙方簽字之日起生效，至本協議涉及的相關經濟內容履行終結為止。

　　六、本協議壹式叁份，甲乙雙方各壹份，甲方報公司備案壹份。

附件：1、包車計劃壹份。

2、乙方經辦人身份證複印件壹份。

甲方：XX公司

乙方：XX公司 協 議 書

20xx年X月X日

甲方：XX公司

乙方：XX公司

為積極響應和貫徹落實國家循環經濟的產業政策，促進XX經濟快速發展，實現甲、乙雙方合作雙贏目標，本着“平等協商、互利互惠”的原則，達成如下協議，以資共同遵守。

　　一、合作形式

甲方提供公司副產品灰渣，並將其運送至雙方約定場地，乙方免費提供灰渣堆放場地，並對其進行有效的綜合利用，將其變為種植地的有機肥料。

　　二、甲方的權利、義務

1、甲方的權利

（1）甲方有權對乙方的生產經營進行依法監督、指導。

（2）有權要求乙方履行本《協議》約定的義務。

2、甲方的義務

（1）免費為乙方提供灰渣。

（2）將灰渣運送至雙方約定的地點。

　　三、乙方的權利、義務

1、乙方的權利

（1）乙方享有自主經營權。

（2）乙方有權要求甲方按本協議之約定履行相關義務。

2、乙方的義務

（1）無條件接受甲方提供的灰渣。

（2）幫助甲方協調處理好地方農企關係。

（3）為甲方運輸灰渣道路提供便利條件。

（4）免費提供灰渣堆放場所，並對場所進行必要的建設、維護和管理。

　　四、爭議的解決方式

雙方因簽訂或履行本協議發生爭議，由雙方友好協商解決。如協商不成，提交婁底仲裁委員會仲裁。

　　五、甲、乙雙方對本協議的'未盡事宜和所涉及事項達成的補充協議應以書面形式作出，補充協議與本協議具有同等法律效力。

　　六、協議解除的條件

1、雙方協商一致解除。

2、一方嚴重違約，致使對方不能實現協議目的，另一方有權單方解除。

　　七、違約責任

甲、乙雙方應全面、正確、真實地履行本協議所約定的內容，一方違約，並導致另一方不能實現協議目的的，應依法承擔違約責任。

　　八、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。本協議經甲乙雙方法定代表人或授權委託代理人簽字生效。

甲方： 乙方：

代表： 代表：

20xx年X月X日

訂立合同雙方：

託運方： (以下簡稱甲方)

承運方： (以下簡稱乙方)

按照《中華人民共和國合同法》及國家有關運輸規定，經雙方充分協商，特簽訂本合同，以便雙方共同遵守。

第一條名稱、規格、數量、價款

合同價款：暫定為： ，最終價款以實際拉運數量及託運方上級主管部門的審計金額為準結算。

第二條 貨物起運地點：

第三條 貨物承運日期：

第四條 運輸質量及安全要求：承運方在運輸過程中，必須對貨物質量負責，嚴禁倒賣，途中發生的一切外部交通事故及人身傷亡事故，託運方不承擔任何責任和經濟損失，全部由承運方承擔。

第五條 貨物裝卸責任和方法：由 方負責裝車， 方負責卸車。

第六條 收貨人領取貨物及驗收方法：承運方將貨物運到託運方指定施工地點，由託運方統一驗收，過磅計算數量及開票。否則，託運方不予驗收及計算。

第七條 運輸費用、結算方式：按 元/噸〃公里計算費用(車輛所發生的一切費用：油材料、配件、修理、過路、過橋等費用能夠全部由承運方承擔)。工程竣工後，託運方按實際拉運數量一次性結算，承運方向託運方提供納税發票，承運方自行到甲方上級審計部門審計，審計金額為最終結算金額。

第八條 各方的權利和義務

一、託運方的權利和義務

1. 託運方的權利：要求承運方按照合同規定的時間、地點、質量及數量，把貨物運輸到目的地。貨物託運後，託運方需要變更到貨地點或收貨人，或者取消託運時，有權向承運方提出變更要求。但必須在貨物未運到目的地之前通知承運方，並應按有關規定付給承運方所需費用。

2. 託運方的義務：按約定向承運方交付運雜費，但承運方必須完成合同標的物數量30%的任務。餘款待完成合同任務後，結算資料經審計後，託運方根據審計金額視資金情況分期付款。

二、承運方的權利和義務

1.承運方的權利：向託運方、收貨方收取運輸費用;承運託運方指定的全部運輸任務，運輸車輛由承運方負責配車。

2.承運方的義務：在合同規定的期限內，將貨物運到指定地點，按時向收貨人發出貨物到達的通知。對託運的貨物要負責安全，保證貨物無短缺、無損壞、無人為的變質。如有上述問題，應承擔賠償託運方經濟損失。在貨物到達以後，按規定的期限(收貨人未驗收之前)負責保管。

第九條 違約責任

一、託運方責任

託運方未按合同規定的時間、數量和要求提供託運的貨運，應按運輸合同價款3%償付給承運方違約金。

二、承運方責任

1.承運方不按合同規定時間、數量和要求配車發運貨物應償付託運方合同價款3%的違約金。

2.承運方如將貨物錯運到貨地點，應無償運至合同規定的到貨地點。如果貨物逾期達到，承運方應償付逾期交貨的違約金1000元/車次。

3.運輸過程中貨物丟失、短少、變質、污染、損壞、承運方應按貨物的實際損失(包括包裝費、運雜費)賠償託運方。

4.聯運的貨物發生丟失、短少、變質、污染、損壞、應由承運方承擔賠償責任的，由終點階段的承運方向負有責任的其他承運方追償。

5.在符合法律和合同條件下的運輸，由於下列原因造成貨物丟失、短少、變質、污染、損壞的，承運方不承擔違約責任。

(1)不可抗力;

(2)貨物本身的自然屬性;

(3)貨物的合理損耗;

(4)託運方或收貨方本身的過錯。

第十條 除本合同外，託運方、承運方各自的債權債務自行負擔。

第十一條 本合同未盡事宜，由雙方協商解決，協商不成，可向託運方所在地人民法院提起訴訟。

第十二條 本合同一式拾份，具有同等法律效力。

第十三條 其他約定：

甲方(蓋章)：__________________ 乙方：_________________________

代表人(簽字)：________________ 身份證號碼：____________________

_________年________月_______日 _________年________月_______日