行政複議申請書的格式

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行政複議申請書

申請人：姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的`名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)

被申請人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務。

申請人因不服被申請人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行為，向__________機關提出複議申請，要求__________。

事實及理由：*********

此致

(受理複議申請的行政機關)

申請人：(簽名或蓋章)

年 月 日

附：

1、證據__________份

2、申請書副本__________份

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