關於索賠申請書彙編八篇

在眼下市場經濟活躍的社會，申請書使用的次數愈發增長，寫申請書的時候要注意內容的完整。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編為大家整理的索賠申請書8篇，歡迎閲讀，希望大家能夠喜歡。

中國人壽保險公司：

我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，於××××年×月××日死亡。

今委託被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

敬禮

申請人：×××

**年**月**日困難職工申請書貧困户申請書

申請人xx縣城關農村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人王xx，該社主任。

被申請人河南省xx縣國家税務局。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人李xx，該局局長。

申請事項

1、依法撤銷被申請人作出的《税收處理決定書》和扣繳税款的行政強制措施；

2、退還扣繳的全部款項，並賠償相應的利息損失。

事實與理由

被申請人河南省xx縣國家税務局下屬單位河南省xx縣税務稽查局於xxx年6月22日作出了（xxx）寶國税處字第012號《税收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣税務稽查局通過中國農業銀行xx縣支行扣劃申請人税款32917.19元、滯納金 22082.81元。

1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx年度納税情況檢查後，在沒有依法送達《税務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政複議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。

2、決定書認定事實不清。申請人xxx年12月底各項貸款餘額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金餘額271143.31 元，xxx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行調整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（後來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更税務文書），沒有任何事實根據，不應當補繳税款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳税款通知書》或者《限期繳納税款通知書》，在《税收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《税收處理決定書》、《扣繳税款通知書》和《税收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開户行扣劃，不符合法律關於扣繳税款的程序規定。

4、行政處罰主體資格違法。《税收徵管法》明確規定，税務機關是指税務局、税務分局和税務所，不包括税務稽查局，雖然税務總局確認税務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予税務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《税收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。

綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政複議法》的有關規定提出複議申請，請貴局本着“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。

此致

河南省xxx市國家税務局

申請人xx縣城關農村信用合作社

二○xx年十二月五日

1、索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。

2、索賠函的理由

①質量低劣。

②數量短缺。

③包裝不善。

④運輸拖欠。

3、索賠函的結構

索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標題

①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關於××的索賠函》。

②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

(2)編號

編號是為了聯繫與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。

③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。

(5)附件

為解決爭議，以有關的説明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

XX保險公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX .20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .

此致

敬禮

xxx

xxxxxxx

XX保險公司：我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX。20xx年X月X日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險，（保險單號XXXX，保險名XXXX，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

案件登錄號：

申請事項

住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

身份證號碼 ____________________________單位名稱職業____________________________

事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點__________________________________

現狀__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 請註明日期： 年 月 日 □ 否

事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報公安/交警/勞動或衞生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

若是，請具體説明：___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯繫電話_________________

與被保險人關係_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監護人

理賠通知送達地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委託 (單位/個人) 3、自領

開户銀行_________________

户名(限申請者本人)_________________

帳號__________________________________

鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關的.資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果;

4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

申請人簽字：

年 月 日

年 月 日

工程名稱：

致：(監理單位)

根據施工合同條款條的規定，由於________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批准。

索賠的詳細理由及經過：

索賠金額的計算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項目經理_____________

日期_____________

申請人：XXXX有限公司

住所地：

被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

住所地：

請求事項：

1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

事實與理由：

20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專項作業車，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。

事發時，申請人公司的負責人一直聯繫被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種藉口推脱來到事故現場，後申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時後，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場後態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬於自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

20xx年XX月XX日經江西XXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒燬嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險槓碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒燬線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

XX市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。於發生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

申請人：XX有限公司

20xx年XX月XX日