醫藥費申請書

當下市場經濟活躍，交易頻繁，我們都會用到申請書，申請書可以使我們的願望和請求得到合理表達。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編收集整理的醫藥費申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫藥費申請書1

尊敬的領導：

我是xxxx的一名退休職工，名叫xxx，於xxxx年退休。退休前在廠裏從事的是汽車噴漆工種。

退休後，我常感到身體不適，於年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬於職業病。後經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅xxxx年至xxxx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠裏的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，並且承諾廠裏一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兑現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《xx市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。

此致

敬禮！

xx輕工機械廠退休職工：

xxxx年xx月xx日

醫藥費申請書2

尊敬的領導：

您好！

本人：王 丹，女，漢族，現年33歲，家庭其他成員4人。家住xxxx鄉高澤村委東山自然村。

本人20xx年因患直腸癌，在興安縣兩江醫院住院檢查，20xx年、20xx年在桂林市醫學附屬醫院進行檢查、手術，化療等治療。具體醫療費用開支如下：

首先，20xx年在興安縣兩江醫院醫住院檢查藥費共用去5000多元。

其次，20xx年在桂林市醫學附屬醫院進行檢查、手術等醫藥費共用去60000多元。20xx年化療6次共用去70000多。20xx年化療2次共用去20xx0多元。

20xx年12月至20xx年8月，共計醫療費用170000多元。其中除去報銷的農村醫療合作費40000元左右。自己出資，親友藉資130000多元。

因本人家庭經濟收入非常困難，無力承擔本次治病的昂貴的醫藥費用，其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。20xx年7月，因本人無法承擔這樣的大病醫療費用，不得不向醫院申請出院回家進行保守治療。 現本人已經欠下了重重債務，其中還有後期的化療治療，還有第二次手術，也就還有更加多的醫藥費用支出。

因此，本人特向xxxx人民政府民政辦申請大病醫療救助申請，請縣鄉民政辦能夠考慮到我家的實際情況，能給予一定的民政資助金為盼！本人及全家老小向鄉民政組織致謝，感激不盡！

此致

敬禮

XXX

20xx年XX月XX日

醫藥費申請書3

學校領導：

根據《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫療費用報銷的規定》的有關規定，本人醫療費用已超出個人帳户，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。

具體情況為：本人醫保個人帳户為xx元，實際醫療費用為xx元，醫療費用已超出個人帳户xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。

此致！

敬禮

申請人：xxx

申請時間：20xx年x月x日

醫藥費申請書4

尊敬的領導：

我叫***，男、保安族、現年54歲家中7口人。現住吹麻灘鎮後溝村二社14號。

我與XXXX年5月份患肝硬化、胃潰瘍等病，先後在蘭州蘭大二院、積石山縣吹麻灘民族醫院住院治療，長達半年之久。花費醫藥費120xx多元，生活、護理費、車費等15000多元。共計花費27000多元，現在民族醫院繼續住院治療。

但我是一個靠種地為生的農民，家中沒有其他經濟來源，目前已借債近20xx0元，無法繼續住院治療，特寫此申請，請求貴局領導伸出援救之手，給予經濟救助，以解我燃眉之急。

此致

敬禮

XXX

20xx年XX月XX日

醫藥費申請書5

xxx保險公司：

由於在校內打球，導致（。。。。。。什麼地方）受傷，被送往醫院後共花費。。。。。元錢。由於學校在（保險公司名字）貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付範圍之類，現特向（保險公司名字）貴保險公司提出賠付，謝謝！！

此致！

再次感謝！

申請人：xx學校xx班xxx

申請時間：20xx年x月x日

醫藥費申請書6

一、工傷醫療費報銷

職工在工傷認定後，其發生的工傷醫療費用，憑工傷認定結論、出院小結複印件（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療後轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價）、有效報銷單據（有財政部門監製章或税務部門監製章和就診醫院收費專用章），由單位到醫保經辦機構（審核一部）申請報銷。

二、舊傷復發、康復治療核准

工傷職工舊傷復發或康復需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協議醫療機構提出診斷意見，由單位到醫保經辦機構（審核一部）核准後到協議醫療機構就醫。對舊傷復發有爭議的，由市勞動能力鑑定委員會確認。

三、轉診轉院

工傷職工因傷情確需轉到協議醫療機構以外就醫的，由協議醫療機構提出建議、單位填寫《工傷職工轉診轉院申請表》並籤明意見，到醫保經辦機構（審核一部）核准後轉到協議醫療機構以外就醫。其轉診轉院就醫的醫療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫保經辦機構（審核一部）申請報銷。

四、個人醫藥費用報銷

工傷職工報銷個人醫藥費用的範圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協議醫療機構治療工傷的費用；經批准轉到協議醫療機構以外就醫的費用；工傷職工國內探親或在外地舊傷復發治療（只能在非營利性醫療機構）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。

報銷個人醫藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續，參保單位的探親、出差證明或相關醫院的證明，出院小結（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療後轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價）、有效報銷單據（有財政部門監製章或税務部門監製章和就診醫院收費專用章），由單位到醫保經辦機構（審核一部）申請報銷。

五、輔助器具配置核准與費用結算

工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑑定結論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協議醫療機構提出診斷意見，由單位到醫保經辦機構（審核一部）核准後，到協議輔助器具配置機構配置。

協議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核准單》，到醫保經辦機構（審核一部）審核結算。

六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案

單位須報送下列資料辦理備案手續：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協議醫療機構備案表》、異地定居工傷人員户口或暫住證的複印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊並加蓋公章。

七、一次性工傷待遇申領

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動能力鑑定結論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫保經辦機構（帳户部）核定。

八、供養親屬的待遇資格審核

單位憑工傷認定結論、勞動能力鑑定結論，填寫《供養親屬資格核定表》，並提供供養親屬身份證明材料，到醫保經辦機構（帳户部）進行供養親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或户口簿；工亡職工供養親屬身份及供養關係公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

九、經常性待遇申領

工傷保險經常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養親屬撫卹金。單位憑工傷認定、勞動能力鑑定結論，供養親屬資格確認的《供養親屬資格核定表》，到醫保經辦機構（帳户部）填寫《工傷保險待遇申領表》核定經常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發給《傷殘人員經常性待遇發放證》，符合享受工亡職工供養親屬撫卹金條件的發給《供養親屬撫卹金核領證》。

十、經常性待遇資格年審

《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫卹金核領證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養親屬生存狀況證明及工傷職工、供養親屬享受待遇條件發生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫卹金核領證》到醫保經辦機構（帳户部）蓋章確認。

醫藥費申請書7

根據《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫療費用報銷的規定》的有關規定，本人醫療費用已超出個人帳户，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。具體情況為：本人醫保個人帳户為元，實際醫療費用為元，醫療費用已超出個人帳户元，超出部分補助金報銷80%為元。

申請人(簽名)：

申請時間：年月日

醫藥費申請書8

由於在校內打球，導致受傷，被送往醫院後共花費錢。由於學校在(保險公司名)貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付範圍之類，現特向(保險公司名)貴保險公司提出賠付，謝謝!

此致!

再次感謝!

申請人：學校班

申請時間：

醫藥費申請書9

****醫保中心：

因本人***某種疾病需要住院，在***醫院3天的治療期間，用掉費用****元，我購買了醫療保險，現申請遺中心審核並進行報銷。

特此申請

申請人：***

申請時間：20xx年x月x日

醫藥費申請書10

本人系深圳市南山高新區居民(女，身份證號碼)，系本地生育醫療保險參保人(社保卡號：xxx;電腦號：xxxx，登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在x省x市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為x市xxx院。本人於年在省市異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。

根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感!

醫藥費申請書11

尊敬的各級領導：

我叫***，系**鎮**村***組村民。我家的月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：

我本人，xxxx年7月生，於20xx年5月患腦溢血疾病，每天只是坐在家裏面吃藥，每個月的醫藥費需要600元左右，不能從事生產勞動和家庭勞動，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧，經貴陽醫學院鑑定為“四級”殘廢。

妻子，***，xxx年6月出生，身患下肢膝關節嚴重骨質增生等全身多處疾病，經常往醫院就醫，每個月的醫藥費需要500元左右，每天只能勉強在家做一些輕微的家務活，不能夠外出勞動。我們平常的生活開銷都是靠兒女們來就給。

由於我們年紀大，不能夠外出幹農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我無力承擔，現在生活舉步維艱，幸好，我聽説中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。

懇請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障為謝。

特此申請

此致

敬禮！

申請人：

醫藥費申請書12

xxx保險公司：

由於在校內打球，導致xx受傷，被送往醫院後共花費xx元錢。由於學校在xx貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付範圍之類，現特向（保險公司名字）貴保險公司提出賠付，謝謝！

此致！

敬禮

申請人：xx學校xx班xxx

申請時間：20xx年x月x日

醫藥費申請書13

尊敬的各級領導：

我叫xxx，系xx鎮xx村xxx組村民。我家的.月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：

我本人，1948年7月生，於20xx年5月患腦溢血疾病，每天只是坐在家裏面吃藥，每個月的醫藥費需要600元左右，不能從事生產勞動和家庭勞動，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧，經貴陽醫學院鑑定為“四級”殘廢。

妻子，xxx，1953年6月出生，身患下肢膝關節嚴重骨質增生等全身多處疾病，經常往醫院就醫，每個月的醫藥費需要500元左右，每天只能勉強在家做一些輕微的家務活，不能夠外出勞動。我們平常的生活開銷都是靠兒女們來就給。

由於我們年紀大，不能夠外出幹農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我無力承擔，現在生活舉步維艱，幸好，我聽説中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。

懇請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障為謝。

特此申請！

申請人：

20xx年5月17日

醫藥費申請書14

申請人：

xx，男，漢族，________年____月____日出生，住所地xx市xx區楊柳鎮雙樂村元灣組25號。

被申請人：

xx，男，漢族，________年____月____日出生，住所地安徽省xx市xx區楊柳鎮新龍村談三組29號。

申請事項：

1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關係鑑定；

2、被申請人涉案醫療費用中與交通事故損害沒有關聯性的用藥及醫療費用鑑定。

事實與理由：

被申請人xx訴申請人xx道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，被申請人在該交通事故中受傷，被申請人被醫療機構診斷的傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫療機構對被申請人上述疾病連同交通事故損害一併治療。申請人認為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關係，醫療機構對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產生的醫療費用與交通事故沒有關聯性。

據此為查明本案事實，現申請人依法向貴院申請對本案被申請人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關係及被申請人醫療費中與交通事故損害沒有關聯性用藥鑑定（含醫療費關聯性審查）

請予准許。

此致xx市xx區人民法院

申請人：

日期：年 月 日

醫藥費申請書15

尊敬的領導：

申請人：xxx，男，壯族，現年55歲，家庭其他成員5人。家住xx鎮xx村民委xx小組14號。

本人 因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽乾後又反覆發作，先後各在xx醫院、xx縣中醫院、xx縣老醫院及市醫院進行檢查治療。最終在xx州醫院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農村醫療合作費外其開支如下：

首先在xx醫院醫藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。 其次在xx縣中醫藥醫藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。

再次在xx老縣醫藥醫藥費共用去貳仟叁佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。

最後在xx州醫藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。

其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。

病人醫藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。兩項合幣：20xx1.3元。

因本人家庭經濟收入非常困難，無力承擔本次治病的昂貴的醫藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。現無法承擔這樣的大病醫療費用不得不向醫院申請出院回家進行保守治療。現本人已經欠下了重重債務。其中還有後期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫藥費用。

因此，本人特向xx寶鎮人民政府民政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡！

此致

敬禮

XXX

20xx年XX月XX日