會診邀請函填寫

醫院

我院 科患者 由於以下原因：

□1、患者要求 □2、患者病情需要，特邀貴院專家到我院會診

邀請專家 科室 姓名 專業 職稱 聯繫電話 患者病歷摘要 姓名性別年齡 診斷 病情簡介診治經過

會診 目的 □明確診斷;□指導治療;□會診手術 時間 費用 聯繫人 電話 患者(家屬)意見： 簽字： 年月日 主管醫師簽字：

科室主任簽字： 年月日 主管領導簽字： 醫務科蓋章： 電話：

xx市xx醫院：

我中心根據患者病情需要，特邀請貴院x外科xxx副主任醫師到我中心進行專家會診，請批准為謝。

xx市xxxx技術服務中心

xxxx年xx月xx日