寵物手術協議書3篇

在我們平凡的日常裏，需要使用協議的場合越來越多，簽訂協議可以保護當事人的合法權益。想寫協議卻不知道該請教誰？以下是小編為大家收集的寵物手術協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

寵物手術協議書1

姓名______性別___年齡_____科室_____牀號____住院號________

尊敬的患者：

您因____________________________________就診，初步診斷/臨牀診斷為___________________________，擬進行______________________________________________手術以期達到______________________________________________的目的和預期效果。

該手術是一種有效的診療手段，一般情況下是安全的，但也具有一定的創傷性和風險性。醫生除口頭向您説明外，同時要與您簽訂知情同意書，請認真閲讀下文，慎重考慮是否就收該手術。

□ 1、麻醉方式及併發症（另附麻醉知情同意書）；

□ 2、心血管意外，心跳呼吸驟停；腦血管意外；

□ 3、損傷頸總動脈大出血，需輸血甚至危及生命；

□ 4、損傷喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺、迷走神經、臂叢神經；

□ 5、損傷淋巴導管、胸膜頂、交感神經，膈神經等周圍組織器官；

□ 6、甲狀腺癌聯合根治術可能切除：胸鎖乳突肌，頸內靜脈，副神經，耳大神經等；

□ 7、術後呼吸困難，窒息，必要時行氣管切開；

□ 8、手術部位大出血：傷口感染、裂開；

□ 9、呃逆，嗆咳，肺部感染；

□ 10、應激性消化道潰瘍；

□ 11、心腦腎功能損傷；

□ 12、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下、甲亢危象；

□ 13、術區皮膚感覺減退、麻木；皮瓣壞死等；

□ 14、由於目前醫療水平或者檢查結果的侷限性，可能出現意料不到的併發症；

□ 15、一旦出現併發症，可能加重病情，造成住院時間延長，住院費用增加，有些需要再次手術，嚴重時可造成病人死亡；

□ 16、手術後腫瘤有局部復發、頸部淋巴結轉移或遠處轉移的肯能；

□ 17、視手術後病理結果及臨牀檢查結果決定是否做進一步的放療、化療或其他治療；

□ 18、其他無法預知的意外和風險；

□ 19、如不同意實施該手術的風險：

在進行上述手術時，我們會嚴格遵守有關技術操作規範和診療常規，並做好充分的準備工作，以防範和減少以上不良現象的發生。如發生以上情況，我們會積極採取相應的措施進行救治。

患方意見：

我方已認真聽取了醫師對患者病情及治療的介紹，並詳細閲讀了以上告知內容，完全理解醫師的解釋及知情同意書的打勾項目（共__項）內容。經慎重考慮，我同意/不同意接受該手術，並願意承擔相應風險和費用。

患方簽字人：與患者關係：

住址：電話：日期： 年 月 日 時 分

醫師：日期： 年 月 日 時 分

寵物手術協議書2

主人姓名：_________

日期：_________

寵物姓名：_________

品種：_________

性別：_________

年齡：_________

毛色：_________

體重：_________

病歷(案)號：_________

操作名稱：_________

寵物必須在_________日後帶回本院拆線/檢查

我是上述動物的主人或是可以代表上述動物的監護人，我願意接受醫師和其助手為動物進行上述的操作，包括鎮靜或麻醉，以及給動物必要和恰當的藥物、X射線檢查、外科操作、護理、診斷，甚至緊急的搶救。我已經被告知整個操作的過程以及可能的風險。我認識到動物在麻醉中由於個體因素髮生的藥物反應、窒息、心跳驟停等意外情況，甚至死亡，一切責任由自己承擔，與貴動物醫院及實施麻醉和外科操作人員無關。我同時也理解任何擔任和治療都沒有百分之百成功的保證。我已經閲讀並理解以上所寫的內容，並知道動物將要進行的操作，並且願意承擔與此次操作相關的一切費用。

主人(或監護人)簽字：_________

日期：_________

動物最後進食的時間：_________

緊急情況時的聯繫電話：_________

單位：_________

住宅：_________

手機號碼：_________

寵物手術協議書3

手術動物名：

品種：

價格：

需要手術的名稱：

手術時間：

主刀醫生：

一、手術過程中可能出現的意外

由於各種動物的體質存在不同的情況，而特別是生病動物的體質特殊。少數動物具有特殊的敏感體質。手術前手術中可能遇到相應的問題，出現相應的風險，如麻醉意外，心臟停跳、術後出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風險現在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的.，總之手術是存在一定風險。

現就剖腹產手術需要強調的是：

1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現死亡。

2.術中術後引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。

3.由於各種病史（心臟病等），導致手術過程中的休克以及死亡。

4.各種藥物過敏導致手術過程中休克以及死亡。

5.重大臟器衰竭，導致休克死亡。

6.水和電解質紊亂造成休克死亡。

7.術後護理不當，造成嚴重感染，最後導致死亡。

8.由於手術過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）

9.由於難產合併其他嚴重感染，不宜做手術，而犬主人強烈要求做，最後造成死亡者。

10.手術過程中由於醫生重大失誤造成死亡。

二、雙方承擔的責任

由於上述各種原因會造成嚴重的後果，現就醫院和犬主人承擔的責任描述如下：

1.犬主人應承擔所有的醫療費用。

3如出現第十條所述情況的：手術過程中由於醫生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡。醫院按犬價格的120％給於犬主人賠償。

4.如出現如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導致手術中斷，且病犬在24小時死亡的。醫院按犬價的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。

5.如出現如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。

6.無論何種原因造成手術後72小時後死亡的，醫院按犬價格15％給予犬主人賠償。

犬主人蓋章（簽字）：_________ 醫院蓋章（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________

附：收費標準

1．手術前剪毛消毒30.00元/每次；2．術前預防性止血15元/每次；3．全身麻醉80/每次；

4．局部麻醉40/每次；5．基本手術費200.00元/每次；6．手術縫合線（可吸收性）30.00元/根；7．其他收費：每剖出一個胎兒，手術費加30.00元；8．手術風險費：按犬價10％收取；9．術後護理費：平均每天80.0元。（一般7天）。