院感自查報告

隨着個人素質的提升，越來越多人會去使用報告，我們在寫報告的時候要注意涵蓋報告的基本要素。我敢肯定，大部分人都對寫報告很是頭疼的，以下是小編為大家收集的院感自查報告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

按照衞健委有關醫院感染工作規範和要求，我們在全院範圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況彙報如下：醫院感染工作的目的在於有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1、成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。

2、醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室，檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4、嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5、按照醫療廢物處置規範，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規範到位。

6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民傳染病報告卡》。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。

醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨牀沒有針對性處置及記錄。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨牀醫生對醫院感染認識不足。

1、醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

4、進一步按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作。

5、進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衞生知識。

醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衞生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。

阿依庫勒鎮中心衞生院院感辦

20xx年7月23日

根據上級下發的《關於開展醫院感染管理專項檢查的通知》有關內容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現總結報告如下：

一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染管理的標準、規範。

我院成立了以院長為組長的醫院感染管理委員會，完善了醫院感染管理體系，制訂了各層級院感監控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，並及時對科室相關工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，強調各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關制度、規範的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。

二、根據醫院感染管理要求，做好感染監控工作。

1、加強對消毒隔離制度及無菌操作技術的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數、更換時間、每週95%酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，並作好詳細記錄。

三、結合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨牀應用專項整治活動工作方案》對醫務人員進行全員培訓，由黃居斌副院長每月調取門診處方、住院病歷詳細瞭解院內抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。

四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產品的證件是否齊全，包裝及質量是否過關，把好關口，購進後對相關物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫療安全。

五、加強醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員院感意識，從而使臨牀醫務人員自發參與到院感管理工作中。對臨牀醫生、護士進行不同層次、不同內容的培訓，使每個人瞭解自己必須掌握的重點內容。

六、認真落實《醫療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫療廢物的管理並定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。

七、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規範鋭器的處置流程，要求每人掌握鋭器傷後的處理流程，儘量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。

八、存在的問題

部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衞生執行力度需進一步提升，部分醫務人員對職業暴露後的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；還未能開展細菌的培養與監測以及院感病例或疑似病例的監管；未設有醫療廢物焚燒爐，重點部門的佈局與流程有待進一步規範。醫院污水處理系統的管理還需加強等。

九整改措施

1按計劃對醫務人員進行院感知識的培訓，熟悉掌握職業暴露後的處理流程。 2派人到上級醫院進修，爭取把必要的未能開展的培養及監測開展起來。 3申請設置醫療廢物焚燒爐。 4加強醫院污水處理系統的管理。

那良中心衞生院感控管理科

二0xx年四月十一日

在院領導的重視和關心下及院感管理委員會的領導下，我科取得了一定的成績。為了更好的搞好科內感染今後的管理工作，現將我科本院內感染控制工作自查報告如下：

一：抓好日常工作對本科的院內感染控制工作進行督促、檢查，並向醫院感染管理委員會彙報。

二：在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配製、更換時間不符合要求，立即進行改正。

三：科室護理人員的手錶面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測，檢驗科王勇進行採樣測試，合格率達100％。

四：科人員院感知識培訓，增強全科醫護人員控制院內感染意識。

五：垃圾嚴格分類，每日封好並貼醫療垃圾標籤由專人回收管理。

六：棉籤、消毒液開啟後及時寫明開啟日期。手衞生依從性有了很大的提高，每月及時更換病房門口的手消毒液。

七：每月向院感辦交科室抗生素應用情況。

但由於我科感染控制工作是一個持續改進行的工作，還存在有很多不足的地方，在今後的工作中我們內兒科將會不斷吸取經驗、虛心學習，力爭把科內感染控制工作做得更好。

20xx年1月05日

/******衞生局：

我院歷來高度重視醫院感染管理工作，並高度重視醫院感染管理的自查工作，在縣衞生局的領導下，於2011年10月11日至2011年10月25日期間在全院範圍內開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為重點，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況彙報如下：

一、自查結果：

醫院感染工作的目的在於有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了渭源縣人民醫院醫院感染管理委員會及渭源縣人民醫院醫院感染管理科，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，完善了醫院感染三級網：即醫院感染管理委員會…醫院感染管理科…各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士建設。

2.醫院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、

產房、手術室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4.嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5.按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

6.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，並實現網絡直報。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨牀沒有針對性處置及記錄。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨牀醫生對醫院感染認識不足。

2.傳染科未獨立設置，傳染病人的收治由內一科負責，有發生院內感染和交叉感染的潛在隱患。

原因分析：我院的傳染病樓尚未竣工投入使。

3.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。

原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨牀醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消

毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。

4.進一步按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作。

5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。

6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衞生知識。

******人民醫院

按照桂衞醫【20xx】188號精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組：

在以院長為首的院感組負責全院的控制工作，並對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，並向醫院領導小組彙報。各臨牀科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內感染控制制度不全面。

⑷院內感染控制細節做得不夠。

⑸院內感染登記不全。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內室外衞生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度並貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規範醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

　　四、加強了消毒室的消毒管理工作。

醫院領導重視消毒室的建設，為保持消毒條件，在醫院高壓滅菌蒸汽鍋出現故障暫時無法維修情況下，又購置一台

小型手提式高壓蒸汽滅菌器。後勤科經常檢查室內牆面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放淨物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感負責人組織開展了醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由於我院的患者以及醫務人員意識較低，從而使院感工作進行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

20xx年xx月xx日

東昌府區衞生局：

按照衞生局有關醫院感染工作規範和要求，我們在全院範圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況彙報如下：

一、自查結果：

醫院感染工作的目的在於有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。

2.醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4.嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。

並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5.按照醫療廢物處置規範，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規範到位。

6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨牀沒有針對性處置及記錄。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨牀醫生對醫院感染認識不足。

2.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。 原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨牀醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換

藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

4.進一步按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作。

5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衞生知識。

醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分， 把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衞生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。

聊城仁愛醫院

2013-8-13

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院領導親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。我院成立了院內感染管理小組：在以書記為首的院感組負責全院的控制工作，並對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，並向醫院領導小組彙報。各臨牀科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。

二、認真開展自查自糾通過幾次的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。 ⑵部分科室消毒硬件配備不全。 ⑶院內感染控制制度不全面。

⑷院內感染控制細節做得不夠。 ⑸手衞生做的不到位。 ⑹院內感染病例上報不及時（醫生對院內感染診斷不夠明確。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶完善手衞生設施，認真執行手衞生規範，提高意識，定期進行手衞生監測。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內室外衞生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等、完善各科基礎物品購進保障院內感染控制工作正常運行。

⑺通過醫務科培訓，讓醫生熟練掌握院內感染診斷標準，及時上報，完善記錄，有效控制院內感染。

三、進一步完善管理制度並貫徹落實醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度手冊，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規範醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了手術室的管理工作。

後勤科經常檢查室內牆面，保持光滑，無裂縫、不落塵。手術室的安排合理，堅持做到三區明確：污染區、清潔區、無菌區。

五、繼續抓好臨牀各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨牀科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的`使用率，大大降低了院內感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配製、更換時間均符合要求。

2、對臨牀科室護理人員的手錶面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度等檢測。

3、醫院應認真搞好環境衞生、室內衞生、個人衞生和飲食衞生，加強對病人的衞生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。在一次性用品購進中，加強這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒並記錄。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。結合本院實際，院感委員會決定組織預防院內感染的講座、消毒、安全知識培訓，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由於我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染髮病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今後不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

根據上級下發的《關於開展醫院感染管理專項檢查的通知》有關內容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現總結報告如下：

一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染管理的標準、規範。

我院成立了以院長為組長的醫院感染管理委員會，完善了醫院感染三級管理體系，制訂了各層級院感監控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，並及時對科室相關工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，對全院的相關數據進行收集、統計、分析。強調各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關制度、規範的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。

二、根據醫院感染管理要求，做好感染監控工作。

1、加強手術室、產房等重點部門對消毒隔離制度及無菌操作技術的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數、更換時間、每週酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，並作好詳細記錄。

2、對於醫院感染病例或疑似病例，要求科室院感監控醫生在24小時內上報並填寫報表，組織進行診斷、分析，對導致院感發生的環節予糾正改善，持續改進。院感組成員定期到科室、病案室查閲病歷，臨牀查看病人，及時發現院內感染病例及流行趨勢並指導臨牀感控工作。

三、結合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨牀應用專項整治活動工作方案》對醫務人員進行全員培訓，由劉武副院長每月調取門診處方、住院病歷詳細瞭解院內抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產品的證件是否齊全，包裝及質量是否過關，把好關口，購進後對相關物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫療安全。

五、加強醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員院感意識，從而使臨牀醫務人員自發參與到院感管理工作中。對臨牀醫生、護士進行不同層次、不同內容的培訓，使每個人瞭解自己必須掌握的重點內容。

六、認真落實《醫療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫療廢物的管理並定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。

七、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規範鋭器的處流程，要求每人掌握鋭器傷後的處理流程，儘量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。

八、存在的問題

部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衞生執行力度需進一步提升，院感病例還存在遲報的現象，部分醫務人員對職業暴露後的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；還未能開展細菌的培養與監測；重點部門（手術室、產房等）的佈局與流程有待進一步規範。醫院污水處理系統的管理還需加強等。