醫療安全自查報告14篇

隨着個人素質的提升，報告十分的重要，報告根據用途的不同也有着不同的類型。為了讓您不再為寫報告頭疼，下面是小編收集整理的醫療安全自查報告，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

醫療安全自查報告1

一、醫療質量管理

我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文明行醫。醫院成立了以張季嶽副院長為組長的醫療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關責任人，對全院醫療質量進行監督。各種單病重質量控制達到市、區標準。

二、醫療文書

嚴格遵守《病歷書寫基本規範》中的各項要求，對於病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫護文書。

三、規章制度

我院完善並實施一系列規章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術准入制度、藥事管理制度、突發公共事件管理制度等。對於就診病患，掛號時要求出示醫療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證複印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴格遵守醫保各項相關制度，組織全院醫務人員反覆認真學習醫保相關政策，並且進行了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鈎。

四、基本藥物制度

對於就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《基本藥物目錄》規定執行。要求每位醫師嚴受執業道德規範，切實做到

合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的'藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規定進行檢查，堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。

五、醫療費用控制

我院嚴格按照省、市、區物價、衞生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。

六、醫療幫扶

今年市、區衞生局加大了醫療幫扶力度，市傳染病醫院、區一醫院均有專家、教授下鄉進行醫療幫扶工作，對提高一線醫療人員專業知識水平，完善知識結構，更新最新專業動態，均有很大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由於經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，專業性發展的後勁不足

2、高年資中醫師對於電腦掌握不佳，未能實現全部電子處方，對於完善門診統籌有一定阻力。

3、發現個別醫師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大於20%等等。

八、今後努力方向

我院一定以此次醫院等級評審暨年度考核為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

醫療安全自查報告2

xxx縣衞生局：

為加強我們門診部安全管理，防範各類醫療事故的發生，為了保障人民羣眾生命及財產安全，我門診按照“醫療質量管理年”活動方案的要求，對我門診醫療安全工作進行認真自查，現將自查情況彙報如下：

一、高度重視，加強領導。

中心領導班子極為重視，及時召開動員大會，開展醫療安全教育培訓，提高全體醫務人員安全意識。同時成立了以曹全德主任為組長的領導小組，各相關科室負責人為成員的領導小組，分工明確，認真逐項進行檢查，確保檢查不走過場。

二、完善制度，強化落實

為使自查工作落到實處，中心採取以下措施：

一是認真貫徹衞生法律法規，建立健全各項規章制度，將醫療管理、醫療安全、醫療規範等核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位；

二是建立醫療糾紛防範和處理機制，完善報告制度。及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉的，未按照規定及時上報的要追究科室負責人的責任；

三是落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。

三、全面檢查，消除隱患

中心檢查小組對重點科室、重點環節的醫療安全開展大檢查，查找漏洞及時補救，防患於未然。

一是檢查臨牀科室。臨牀科室專業隊伍穩定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室裏使用不方便，今後將配備兩個氧氣袋，一個放在注射室，另一個放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利於搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。

二是檢查藥房。藥房佈局、設施和工作流程合理、管理規範，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務，中藥確保不生蟲、黴變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規進藥渠道，另外易過敏的青黴素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；

三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫院感染的要求；

四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，並保證實施；

五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範；

六是強化提高服務質量。按照衞生行政部門的'有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

通過此次專項檢查行動，中心對查出的問題立即進行整改，並採取相關措施加以規範。此舉不但進一步增強了全體醫護人員的醫療安全意識，規範了醫療行為，同時也改進了醫療安全管理，提高了醫療服務質量，實現了為人民羣眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衞生服務的目標。

　　xxx縣疾病預防控制中心

　　20xx年8月17日

醫療安全自查報告3

我院本着“醫療質量第一、醫療安全第一”的宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度，重點為首診負責制、各項醫護核心制度和費用查詢制度。醫務人員在醫療執業活動中自覺遵守有關法律、法規、規章制度以及診療護理常規和醫療服務規範。加強“三基”訓練，嚴格操作規程，加強日常檢查及考核。要求醫務人員主動加強醫患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過顯示屏和發放資料等形式及時公示相關醫療信息。醫院設立有投訴電話，對投訴問題進行及時處理，保證公開、公平、公正。加強與派出所聯繫，在醫院相關地點安置攝像頭。如發生糾紛，要儘可能對現場進行錄音錄像。按時繳納醫療責任保險，有效規避風險。

一、自查情況

（一）我院領導高度重視。做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標和任務，實行責任追究制度。健全並落實了相關醫院管理及安全制度，遵守法律法規，重點對臨牀醫療、臨牀護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續改進醫療質量，確保醫療安全。強化內部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫患關係，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫患糾紛納入法制化，規範化軌道，維護醫患雙方的合法權益。

（二）自查和得分情況

1、成立了活動領導小組和工作機構。明確了醫務人員的目標任務，各項工作制度齊全，評價考核機制健全，定期開展專項檢查和考核，實行責任追究制度。

2、認真執行醫療護理法律法規和常規，依法執業。定期對醫務人員進行法律法規和常規培訓考核，醫務人員嚴格遵守各項規定，規範執業。嚴格機構准入、人員准入、技術准入制度，無超範圍執業和聘用非衞生技術人員現象。

3、加強管理，改善醫療質量。我院堅持公益性質，健全了醫療質量控制體系，嚴格落實質量管理計劃，分析存在的問題和制定整改措施，持續改進醫療質量。嚴格遵守醫療衞生法律法規、規章和診療技術規範和操作規程，嚴格執行醫療核心制度，認真履行崗位職責，廉潔行醫。建立和落實了醫療質量和安全管理工作獎懲制度，公佈投訴電話，制定醫院投訴管理制度，及時化解醫療糾紛。制定了醫療糾紛預防與處置預案，積極應對處理醫療糾紛，無羣體性的事件發生。同時，對每一起醫療糾紛都查找原因，按相關規定，嚴格落實責任追究。

4、和諧醫患關係。我院建立了醫患溝通制度，大力實行院務公開，及時發佈有關醫療服務信息。加強醫德醫風培訓，積極開展各項主題活動。維護患者的知情權，手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液製品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。

二、存在的.問題

1.建立醫療安全信息平台。

2.探索醫療責任制度。二級以上醫院必須參加全省醫責險統保或制度出一年內加入全省醫責險統保計劃。

3.醫療糾紛處理與人民調解等第三方調解機制的銜接，大力推進三調解一保險機制建設。

4.強化院前急救服務，完善院前急救醫療服務體系。

5.建立健全的醫療糾紛第三方調節機制和醫療責任保險制度。

6.在國家醫療保險制度新型農村合作醫療制度框架內，醫院是否建立與實施雙向轉診制度與服務流程，推進分級診療，暢通雙向轉診渠道，加強醫聯體建設，深化醫師多點職業。

7.與急救中心建立聯動協調製度不健全

8.急診患者按病情輕重分級分類處置不完善

9.投訴管理未納入醫院管理質量安全管理體系

10.開設簡易門診及與之配套的取藥窗口

11.醫院未開展志願者在醫院活動

三、改進措施

1、進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規和常規培訓考核制度、投訴管理制度等，並讓人人知曉，督促落實到位。

2、加強醫務人員三基學習考試，增強醫務人員基本技能，強化醫務人員基礎知識，防止發生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫療糾紛和事故。

3、經常性地進行醫德醫風教育，強化醫院管理規範、科學，保持醫務人員衣着整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。加強學習，經驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細緻耐心的解釋工作，消除不必要的醫療糾紛。

4、通過宣傳欄等多種形式對醫療信息進行及時公開，定責任人，定相關制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時瞭解相關信息，避免因互不瞭解而發生糾紛。

醫療安全自查報告4

尊敬的各位領導：

隆德縣人民醫院積極貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學發展觀為指導，按照自治區衞生廳《關於印發的通知》精神，認真加強醫療安全管理，積極開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動和“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動，深入查找醫療安全隱患，提高醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量，探索建立醫院科學管理的長效機制，圓滿完成了各項工作任務,取得了較大成績。現將有關情況彙報如下：

一、做好五個結合，認真開展醫療安全百日專項檢查活動

一是與加強醫院管理和行業作風建設重點工作相結合。我院積極落實三項主題教育（理想信念教育、職業道德教育、專業素質教育）和四項管理（院長管理、醫療服務管理、醫療質量管理、醫療費用管理），進一步推行行業作風目標責任制，健全制度，落實責任，突出重點，加強專項治理，提高羣眾對醫療衞生行業的滿意度。進一步加強醫務人員職業道德和專業素質建設，使醫務工作者牢固樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務理念，弘揚白求恩精神，尊重病人、關愛病人、服務病人，構建和諧醫患關係。堅持依法治院，強化自律意識，落實醫德考評制度，嚴格規範醫療服務行為，強化監督約束。堅持搞好院務公開、科務公開，不斷完善科學化、民主化、規範化的醫院管理，切實搞好以病人為中心的優質服務。進一步完善醫院服務環節，努力實現程序便捷、服務高效。堅決糾正醫療服務中的不正之風，打擊非法行醫和商業賄賂，不斷強化法制觀念，反對和抵制商業賄賂，進一步規範和完善行風建設的制度措施。加強機關效能建設，徹底治理上班遲到，不帶胸牌，串科室，玩遊戲等痼疾。爭創無煙科室和無煙單位。

二是與醫院管理年活動重點工作相結合；

三是與創建“平安醫院”工作。在20xx年的基礎上，繼續開展“平安醫院”創建工作，落實完善我院的實施方案。做好羣眾來信來訪接待、醫療事故和醫療糾紛的協調處理工作，建立健全醫療事故報告制度，認真落實責任追究制。大力加強治安保衞和安全管理工作，妥善處理各種矛盾和糾紛，嚴厲打擊“醫鬧”行為，努力創造良好的就醫和執業環境。四是與醫療機構等級評審相結合。20xx年衞生廳將對全區縣級以上綜合醫院進行等級評審。我院各科室要在醫院黨支部和院委會的領導下，按照自治區衞生廳《醫院分級管理評審辦法》和《二、三級綜合醫院評審標準實施細則》，嚴格檢查與等級評審有關的各項工作，查漏補缺，早作準備，確保我院順利達標。五是醫院自查與衞生行政部門督查相結合。醫院對照《醫院管理評價指南（20xx年版）》及20xx年醫院管理年活動有關要求，自查醫療安全薄弱環節和有關要求落實情況。領導班子定期研究醫療質量與醫療安全工作。醫院有健全的醫療質量和醫療安全管理體系。有專門的醫療質量和醫療安全管理部門，有專人負責醫療質量和醫療安全管理工作；有醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度並能夠落實；有醫療質量與醫療安全指標，分解到科室與專人負責；定期進行醫療質量與醫療安全指標的分析。

二、開展專項監管工作，加強醫療安全工作。

1、加強院內感染監管。認真落實《醫院感染管理辦法》，建立完善的醫院感染管理組織體系，加強醫院感染病例的監測、消毒滅菌監測和醫院感染報告制度，持續改進醫院感染控制管理。

2、加強臨牀合理用藥監管。嚴格執行《藥品管理法》、《處方管理辦法》《抗菌藥物臨牀應用指導原則》等法律法規，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。

3、加強病案監管。建立健全病例全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監控與管理，提高病歷書寫質量，甲級病歷率達到95%以上。

4、加強應急監管。認真貫徹《突發公共衞生應急管理條例》等有關法律法規，積極完善覆蓋城鄉、功能齊全、反應靈敏、運轉協調、持續發展的緊急醫療救援網絡體系，制定和完善各類預案，開展衞生應急處置演練,增強醫療救治的協調能力，提升應對突發公共衞生事件的科學決策與管理能力和快速反應與應急處置能力。不斷加強急救人力資源和設備投資，完成縣級醫院綜合救治能力建設項目，逐步建立縣醫院應對突發公共衞生事件的長效機制。

5、認真執行醫療衞生法律法規和診療護理規範，嚴格醫務人員、醫療設備、醫療技術等要素的准入管理，嚴格按照核定的診療科目執業，確保醫療安全。

6、加強臨牀用血管理。嚴格《臨牀輸血技術規範》，強化檢驗科規範化建設，推動臨牀科學用血、合理用血，提高成分輸血率。加強無償獻血知識的普及、宣傳、教育工作。

三、加強醫院管理，確保醫療質量。

1、依據衞生部《醫院管理評價指南》和《寧夏回族自治區醫院管理年醫療機構檢查評價標準及考核評分辦法（試行）》，按照“加強醫院管理，提高醫療服務質量”的主題，認真開展醫院管理年活動。掌握“醫院管理年”活動的重要意義和具體內容，樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務理念，尊重病人、關愛病人、服務病人，構建和諧醫患關係。按照“醫院管理年”的要求，不斷完善各種技術規範和管理制度。堅決落實醫療質量與安全責任制，積極轉換運行機制，積極試行單病種限價，進一步加強醫院內部成本核算，降低醫療服務成本，提高診療水平和醫療服務效率，降低藥品收入佔業務收入的比例，有效控制醫療費用，解決看病難、看病貴問題。嚴格執行抗菌藥物分級合理使用的原則，防止不合理用藥。積極落實好臨牀檢查檢驗結果相互認可制度，使醫院管理年活動取得實實在在的效果，讓羣眾真切享受到管理年活動的實惠。

2、加強醫療質量管理。認真貫徹執行《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等法規和《病歷書寫規範》等制度，以醫療質量管理為核心，以嚴格執行各項醫療制度、措施、規程為重點，抓好病歷質量、基礎醫療質量和醫療操作規範。

四、開展重點檢查，保證醫療安全

1.急診科。急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員固定，設備設施完備，佈局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求；急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導；急救設備、藥品處於備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復甦急救技術；建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規範，保障患者獲得連貫醫療服務；急診留觀患者管理規範，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；急診科能夠落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

2.新生兒病房。專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，佈局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

3.手術科室和麻醉科。實行手術資格准入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度；加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應症、風險評估、術前查對、操作規範、術後觀察及併發症的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前診斷、手術適應症明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通並簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。手術操作規範，輸血規範，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委託人。術後觀察及時、嚴密，早期發現併發症並妥善處理。麻醉工作程序規範，術前麻醉準備充分，能夠實施規範的麻醉復甦全程觀察。

4.藥劑科。藥品管理規範，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務；建立了突發事件藥品供應與藥事管理機制；有“以病人為中心”的.藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨牀藥學工作；臨牀用藥的監督、指導、評價制度健全，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨牀應用監測；有處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥；特殊藥品的管理的購置、使用、保管安全。

5.手術室與中心供應室。手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求；制定並有實施相關的工作制度、程序、操作常規。

6.護理管理。

（1）嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等健全。根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，並有相應的監督與協調機制。

（2）有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。制定有各級各類護士的在職培訓計劃。但病房護士與牀位比至少達不到0.4:1。

（3）有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。有基礎護理、專科護理質量評價標準，並建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規範（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。

（4）臨牀護理管理體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。基礎護理與等級護理措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規範服務。各種醫技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。

（5）危重症患者護理管理有護理常規，措施具體，記錄規範完整。護理管理部門對急診科、重症監護病房、手術室等部門進行重點管理，定期檢查、改進；保障監護儀的有效使用；保障對危重患者實施安全的護理操作；保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

（6）有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脱落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

醫療安全自查報告5

XXX有限公司成立於20xx年10月，屬小型藥品批發企業。經營場地位於X號，註冊資金310萬元，是集藥品批發、配送、經營為一體的醫藥物流企業。主營中成藥、化學藥製劑、抗生素、生化藥品、生物製品、中藥飲片、保健品及二、三類醫藥器械等批發配送業務。公司經營醫療器械設有辦公室、醫療器械質管科、醫療器械銷售科、醫療器械儲運科，從事質量管理人員4名：質量管理員1名、內審員1名、驗收員1名、養護員1名，醫療器械專庫面積210㎡。

公司於20xx年1月取得了《醫療器械經營企業許可證》，在醫療器械經營管理方面嚴格執行《醫療器械監督管理條例》和《醫療器械經營管理制度》相關的規定要求。對所經營的醫療器械產品進行全方位、全流程質量監控，保證消費者的用械安全。日前，針對換證工作，我公司按照要求積極準備，並進行嚴格的自查。先將自查情況彙報如下：

（一） 機構與人員：

1、公司設有合理的組織架構（詳見附表《XX有限公司組織機構設置與職能框圖》）。

2、XX有限公司法人及企業負責人XXX，熟悉國家有關醫療器械監督管理法規，規章並具備相應的專業知識。

3、公司設有質量管理科，負責對產品採購審核、入庫質量驗收、儲存養護管理等流程進行監控；對所經營的醫療器械按時或不定時的收集質量標準和國家的有關技術標準，並指導公司業務購進和質量驗收；對公司制定的《醫療器械管理制度》執行情況進行檢查和考核。從而保證了公司經營質量安全實施有效的監控。

（二）經營場所與倉儲設施情況

1、公司具有與經營規模和經營範圍相適應的.相對獨立且集中的經營場所，且具有產權。經營面積300㎡，環境整潔、明亮、衞生，並配備有辦公桌椅、電話、文件櫃、電腦等辦公設備。

2、公司醫療器械庫相對獨立與經營規模和經營範圍相適應，倉庫面積達210㎡。

3、倉庫內整潔衞生，牆壁、頂和地面平整、乾燥、無脱落物，門窗結構嚴密並設置必要的地墊和貨架；設置有符合安全要求的照明設施；消防和通風設施；設有避光、防塵、防蟲、防鼠、防潮、防污染等設施；設置有需陰涼、冷藏的設備及温濕度監測儀和温濕度調控設備。公司倉庫劃分了“五區”並實行色標管理：待驗區（黃色）、合格品區（綠色）、不合格品區（紅色）、發貨區（綠色）、退貨區（黃色）。另外還有效期產品明顯標誌。

4、庫房周圍環境整潔、乾燥、無積水、無粉塵、無污染與辦公生活區隔離。

（三）制度與管理

1、公司制定了符合自身實際的管理制度並嚴格執行，質量管理制度包括企業組織機構和有關人員的管理職能；首營企業、首營品種審核制度；效期產品管理制度；產品售後服務制度；產品採購、驗收、保管（養護）、出複核和銷售管理制度；不合格產品管理制度；退回產品管理制度；質量跟蹤管理制度；不良事件報告制度；質量信息收集管理制度；質量事故報告制度；計量器具管理制度；質量問題查詢投訴管理制度；教育培訓管理制度；安裝維修管理制度；售後服務管理制度；衞生和健康狀況管理制度；用户訪問聯繫管理制度；計算機管理制度等。

2、公司質量科收集了和保存了與經營有關的醫療器械法規、規章以及所經營產品有關的使用標準或相關的技術材料。

3、公司建立有真實、全面的質量管理記錄，以保證產品的可追溯性。質量管理記錄包括：醫療器械首營企業、首營品種審核記錄、產品購進、驗收、保管養護、出庫複核和銷售記錄；温濕度記錄；出入庫單據；不合格產品、退回產品、質量信息、不良事件、質量事故、查詢投訴的報告及處理記錄；效期管理、售後服務等環節的質量跟蹤管理，始終保證產品的可追溯性。

（四）購進與驗收

公司購進醫療器械嚴格按照醫療器械購進制度的規定和程序進行。對供貨單位、購入產品合法性嚴格審核，與供貨單位每年簽訂質量保證協議，並明確質量條款。購進藥品均有合法票據，並建立了購進記錄，票、帳、貨相符。

對購進的醫療器械，驗收人員熟悉公司所經營產品的質量性能，並根據有關標準、原始憑證及質量驗證方法逐批驗收，同時還對醫療器械説明書、標籤和包袋標示以及有關證明文件、合格證和隨機文件進行檢查，驗收合格後方可入庫儲存銷售，對於質量異常、標籤模糊的醫療器械予以拒收。醫療器械質量驗收要有驗收記錄。驗收記錄記載有到貨日期、供貨單位、品名、規格型號、數量、註冊證號、生產批號、生產廠家、質量狀況、驗收結論等內容，驗收記錄要保存至產品有效期後2年。另外，售後退回產品，驗收人員按進貨的規定驗收，並註明退貨原因。

（五）儲存與保管

1、醫療器械按規定的儲存條件和要求分類存放，儲存中做到：效期產品專區存放，一次性無菌類與其他醫療器械分開存放，醫療器械與非醫療器械分開存放；醫療器械與倉庫地面、牆、頂之間要留有相應的距離或隔離措施；醫療器械按產品分類相對集中存放；有温濕度儲存要求的醫療器械按其温濕度的要求儲存與相應的儲存區域或設備中。

2、庫內產品擺放有明顯的狀態標識，狀態標識實行色標管理，分綠、黃、紅三色：合格品為綠色；不合格品為紅色；待驗或銷售退回為黃色。

3、儲存保管中發現質量問題，懸掛明顯標誌並暫停發貨，並儘快通知質量科予以確認，並按確認意見處理。

（六）出庫與運輸

1、產品出庫時，保管人員按照銷售單或配貨憑據對實物進行

質量檢查、數目、項目核對，正確無誤後方可發貨出庫。如發現質量問題，應停止發貨，並上報質量部門處理。

2、運輸醫療器械時，針對運送產品的包裝情況、道路狀況和運輸工具，採取相應的保護措施，防止產品在運輸過程中產生質量問題。在運輸有温度求的產品，採取相應的保温或冷藏措施。

（七）銷售與售後服務

1、公司根據有關法規、規章的要求，醫療器械應銷售給具有合法資質的單位。不經營未經註冊、無合格證明、過期、失效或淘汰的產品。

2、銷售醫療器械開具合法票據，並按規定建立銷售記錄，做到票、賬、貨相符。銷售記錄包括：銷售日期、客户名稱、產品名稱、銷售數量、生產單位、型號規格、生產批號、開票業務員等內容。銷售記錄要保存至產品效期後滿2年。

3、因特殊原因需要從供方直調給用户的醫療器械，公司需對產品質量進行確認，並做好相關的記錄。

4、公司定期收集質量信息，及時上報、處理和反饋。對已銷售產品如發現質量問題，要及時召回。並上報藥械監管部門，並做好相關記錄。

5、公司按國家有關醫療器械不良反應報告制度的規定和公司相關的制度，及時收集由本公司售出醫療器械的不良反應事件情況。如發現經營的產品出現不良事件時，按規定及時上報有關部門。

6、對質量查詢、投訴和銷售過程中出現的質量問題查明原因，分清責任，採取有效的處理措施，並做好記錄。

醫療安全自查報告6

根據XXX衞生局關於開展三好一滿意活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施彙報如下：

一、存在問題：

(一)某些醫療管理制度還有落實不到位

個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有塗改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過於形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規範、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未籤知情同意書。

二、整改措施：

(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用於日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防範意識。

(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流於形式，對查到的`問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流於形式。

3、加強病案質量的管理。

在全院開展病歷書寫規範培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據《轉發關於印發廣東省抗菌藥物臨牀應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨牀使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨牀使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

根據衞生部《醫務人員醫德規範及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起以人為本，以病人為中心的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

醫療安全自查報告7

本院作為醫療衞生機構，服務對象是廣大人民羣眾，安全問題格外重要。我院嚴格按照關於項城市衞生局印發《項城市安全生產大檢查方案》的通知，把醫療安全、衞生防疫、防火、防盜等安全工作擺在重要位置，高度重視並採取切實有效措施，嚴防重大事故的發生。根據上級文件的精神要求，切實做好2016年年間的安全生產工作，我院在此期間開展了一次安全生產隱患排查檢查，現將排查情況報告如下：

一、 成立安全生產隱患排查領導小組，完善安全管理制度

為建立健全日常防範和突擊檢查組合結合的安全管理制度，我院成立了以院長為組長各科室主任為成員的安全生產隱患排查領導小組。逐項討論研究涉及安全的各項工作，建立嚴格的.安全防範、突發事件應急處理工作預案等一系列規章制度;並按工作要求明確分工，責任到人。安全生產檢查小組負總責，逐級明確分工，明確責任，層層落實責任制。對由於未落實工作而造成重大損失、醫療事故、治安和火災事故等，導致人民財產損失及人民羣眾傷亡的科室及其責任人，要依法依紀追究其責任。

二、 加強醫療保障和醫療救治工作

加強臨牀一線人員的執勤力量，保證醫療設施和設備處於正常工作狀態，做好藥品、防護用品、消毒用品等相關物品的儲備，確保滿足羣眾的醫療需要和醫療救治需要;按照有關規定，做好

法定傳染病及其他突發公共衞生事件的報告，在保證日常醫療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發公共衞生事件救治工作。

三、 加強防火、防盜等公共安全工作

在安全生產隱患排除領導小組的領導下，我院開展了一次全面深入徹底的排查。徹底檢查各個生產部門的安全工作情況。消防安全檢查的重點包括：門診、病房等重點場所預防措施、滅火器材和消防安全標誌完好情況，確保緊急疏散通道通暢;壓力容器、水電設備、設施安全保養、放射源管理、消毒、隔離等重要環節的安全措施及管理萬無一失，且是排除各種安全隱患。嚴格本院車輛管理，嚴禁酒後、疲勞開車，杜絕交通事故發生。

四、 完善值班制度，確保通訊暢通

落實領導帶班制度，落實24小時值班制度，落實交接班制度，保持通訊24小時暢通。

醫療安全自查報告8

根據縣衞生局關於醫療機構醫療質量安全整頓活動的要求的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實彙報如下：

一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

(一)基礎醫療質量管理

1、進一步健全了三級醫療質量控制體系，醫療核心制度彙編成冊下發每位醫師，認真組織全體醫師進行醫療核心制度的學習考核，特別是首診醫師負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制度、交接班制度等核心制度，考試成績85分以上。醫院質量控制部門每月全面對核心制度的落實進行督導檢查，對發現的問題進行督促整改，並將檢查整改情況進行全院通報，切實提高了醫院的醫療質量。

2、認真貫徹落實《醫療技術臨牀應用管理辦法》和相關醫療技術臨牀應用管理規範，建立醫療技術准入管理制度，加強醫療技術和人員資格准入，建立手術分級管理制度，醫療質量管理委員會對所有手術醫師進行考試考核評審後授予相應的處方權和手術資格，臨牀工作中嚴格執行手術範圍。

3、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，特別是針對手術病人，建立圍手術期患者安全管理的相關規範和制度，嚴格落實手術安全核查，進一步完善手術關鍵流程的患者識別，手術室嚴格執行護士、麻醉師、手術醫師三方核查簽字。一年來，業務質量得到很大的提高。

(二)醫療護理文書質量管理

組織全體醫師認真學習執行《山東省病歷書寫基本規範》20xx年版，制定病歷書寫示例及處罰條例，醫院質控科每月進行一至二次的病歷質量檢查，對檢查存在的問題進行督促整改，同時進行全院通報，確保規範化書寫病歷。在架病歷按標準要求書寫完成，病房病歷按標準及時進行三級評審。1-11月完成歸檔病案1626份，甲級病歷1593份，甲級病歷率為98%，無丙級病歷，合格率100%。嚴格病歷的複印、調閲制度。落實《處方管理辦法》，加強處方規範化管理，提高處方書寫質量，每月質控組隨機抽查5天處方，平均合格率為98%，對不合格的予以督促整改。診斷證明書、門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求書寫，符合質量標準要求。

(三)醫技科室質量管理

1、加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重同臨牀一線科室的溝通和交流，輔助科室密切配合臨牀科室。檢驗科加強實驗室生物安全和質量控制，建立了生物安全管理制度，認真落實室內質控，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨牀需要。檢驗科參加的省內室間質評工作，取得優良成績，其中有五個項目被評定為全省一單通。

2、成立了臨牀輸血管理委員會，嚴格執行醫療機構臨牀用血管理工作制度，做到輸血適應症明確、輸血前檢查齊全、輸血申請單填寫規範、輸血記錄完整。

3、健全完善了彩超室工作制度、操作規範，嚴格執行山東省產前超聲檢查技術規範。

4、加強醫療機構藥事管理，推進臨牀合理用藥。落實處方點評制度，建立並有效實施抗菌藥物分級管理制度。嚴格藥品管理，採購、儲存、發藥流程合理，嚴格四查十對，年內無差錯事故發生。

5、放射科管理到位，規章制度健全，警示標誌醒目規範，放射防護和設備性能檢測齊全，放射科醫師佩戴個人劑量計，按時進行職業健康查體和劑量檢測，職業健康監護、個人劑量檢測、培訓檔案健全完善。

(四)護理質量管理

1、認真貫徹落實《護士條例》，實施護理管理工作。加強基礎護理工作，改善護理服務，提高護理質量。加強護理管理人員管理知識培訓，更新管理觀念，深入理解新醫學模式下新的護理質量評審標準。護理部制定了嚴格細緻的質量控制考核體系，堅持每月召開一次護士長例會，組織護理質量委員會成員進行護理質量檢查。

2、針對護理人員流動性強，護理隊伍年輕的特點，加大業務知識培訓，強化護理質量意識和安全意識，規範化護理質量標準真正落到實處，貫徹於護理全程工作。在“五·一二”國際護士節慶祝活動中，全院開展了護理崗位練兵活動，通過技能操作考核和理論考試，決出了優秀護士和技能操作標兵。在市民營醫院協會組織的護理大比武活動中，我院獲得了全市總分第三名的成績。通過一系列的比賽，提高了護理隊伍的業務素質，鍛鍊了護理人員的心理素質。

3、嚴格執行三查七對，樹立以人為本服務觀念，把病人的心理需求融入護理管理之中。病房實行責任護理，責任護士為患者提供包括生活護理、病情觀察、用藥、治療、康復和健康指導在內的全面、全程的護理服務。

4、紮實開展優質護理服務活動，加大對優質護理服務的支持保障力度，在提升患者滿意度、和諧醫患關係、保障醫療安全等方面取得的明顯成效。

二、存在問題：

(一)某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限於術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未籤知情同意書。

三、整改措施：

(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。

因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，彙編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，20xx年5月份組織一次全員法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防範意識。

(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的`落實。

1、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

2、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對於提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流於形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流於形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。4月底，醫務科要組織一次技能考核，提高醫務人員的操作水平。

4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據衞生部《進一步加強抗菌藥物臨牀應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

5、進一步加強醫院感染的監控。要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衞生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

1、根據衞生部《醫務人員醫德規範及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規範和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高於一切。決不允許在診療工作中找任何藉口對病人採取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什麼時候，什麼場合，不管什麼情況下，發生什麼事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善於調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。

(四)滿足患者心理需要，密切醫患關係，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。

患者在醫院內的心理是十分複雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感並渴望早日康復，同時他們還會有對今後家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地瞭解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須着裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依託感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關係。

患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，徵求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

醫療安全自查報告9

一、健全組織、完善制度

成立了醫院醫療廢棄物管理小組，明確了職責任務。制定了醫療廢棄物管理制度、專用運送工具的消毒制度、醫療廢棄物收集人員個人防護制度，醫療廢棄物專職收集人員職責。醫療廢物轉移交接本。保障醫療廢棄物安全處置的`正常運行。

二、分類收集管理

分類收集規範，嚴格醫療廢棄物分類收集（感染性廢物、傳染性廢物、損傷性廢物、傳染損傷性廢物），杜絕醫療廢棄物與生活垃圾混裝。將醫療廢物分別放入帶有“警示”標識的專用包裝物或容器內，損傷性廢物放入專用鋭器盒內，不得再取出。醫療廢物達到3/4滿時，做到有效封口，貼上標籤。傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物及生活廢物，應用雙層專用包裝物，並及時密封、貼上標籤。

三、收集轉運及專業人員管理

運送醫療廢物專職人員在運送時，必須穿戴防護服、口罩、帽子、手套、防護鞋等，運送醫療廢物人員每天按規定的時間、路線運送至暫存地。收集轉運醫療廢棄物時，使用指定電梯，禁載人和運送醫療廢物同時進行，電梯運送醫療廢棄物後要立即進行消毒處理。運送車輛運送結束，及時清潔消毒。

四、暫存設施及醫院醫療廢物暫存地

醫院暫存點的警示標識清楚、交接記錄完整、消毒記錄及時。採用有效氯消毒劑進行浸泡或噴霧消毒。

醫院醫療廢物暫存點有專人管理，有“警示”標識和“禁止吸煙、飲食”的標識。對醫療廢物時間、去向、經辦人簽名等內容進行登記，登記資料保存3年。

醫療安全自查報告10

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，根據商河縣衞生局下發的《關於加強醫療機構管理工作的緊急通知》要求，我衞生室對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況彙報如下：

自查基本情況

（一）機構自查情況：單位全稱為：商河弘德中學醫務室，法人代表：常寶亭，主要負責人：周志新。具有商河縣衞生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：PDY00319X37012612D4001，有效期限至2017年6月29日。我衞生所對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。現有觀察牀位1張，診療科目為中醫科。

（二）人員自查情況：我衞生室現有醫師2名，護士1名。從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動。

（三）提高服務質量：按照衞生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的'執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫療廢物運輸轉送為專人負責並有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：我衞生室建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：經查我衞生室從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

今後努力方向

我衞生所一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導

下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

特此報告

　　二〇一五年五月八日

醫療安全自查報告11

為了加強醫療安全管理，防範各類事故的發生，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展 “三好一滿意”、“醫療質量萬里行”、“抗菌藥物臨牀應用專項整治”活動方案的要求，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，現將自查情況彙報如下：

一、 規範執業，規範行醫，強化管理。

嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構准入制度和醫務人員准入制度，我院的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業範圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發佈醫療廣告等現象。組織學習了衞生法律法規、規章制度、常規規範的學習。我們先後開展了《執業醫師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衞生法律法規，通過開展專題講座和學習小組集中學習、醫務人員自學等形式，使醫務人員瞭解掌握了衞生法律法規、規章制度、常規規範，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

二、嚴抓醫療質量，確保醫療安全。

加強了安全生產工作，嚴格落實了醫療護理核心制度，嚴格遵守《江西省基本藥物制度》，加強抗菌藥物臨牀合理使用管理；強化了醫院感染管理；加強急救工作，配強急救技術力量，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平；進

一步規範了醫院臨牀輸血管理。各科嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨牀工作，確保醫療質量和醫療安全。嚴格執行三級醫生查房制度，並需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴格落實執業醫師管理制度；嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到牀邊交班。落實會診制度的執行。各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。

三、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解。

認真落實知情同意書的'簽署，入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通，落實醫療行為的及時到位，各種檢查及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

　四、建立了醫療安全事件報告制度和應急處置預案，為進一步加強監測管理工作，深化思想，提高認識。結合本單位實際，建立和完善相應的管理組織和制度，落實配備專（兼）職人員，並承擔管理工作職責，加強領導，貫徹落實。 經過此次醫療安全情況自查，我院能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規範執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規範、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衞生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衞生，嚴防醫療安全事件發生，為羣眾提供安全、放心的醫療環境。但是，由於各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今後工作中，不斷完善，更好的為轄區羣眾服務。

醫療安全自查報告12

按照河北省衞計委、河北省中醫藥管理局《關於進一步加強醫療質量管理的通知》要求，對照我院實際情況進行了自查自糾，現總結如下：

一、汲取教訓、引以為戒，組織全體醫務人員認真學習了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫療衞生相關法律法規和診療常規。嚴格執行診療規範和操作規程，切實防範醫療質量和醫療安全風險。

二、針對《通報》中反映的問題，組織領導班子成員及醫療安全領導小組，進行了全面檢查。發現問題如下：

1、門診醫生處方書寫欠規範，少數醫生未書寫門診病歷。

2、傳染病報告登記不全，但無漏報現象。

3、部分科室紫外線消毒記錄不全。

4、住院病人三級查房制度落實不夠。未發現診療護理中違規操作和違規診療現象。

三、整改措施;

1、各位醫生對“十八項醫療核心制度”的學習不能鬆懈，要嚴格履行“十八項核心制度”，持謹慎、細心、耐心的.工作態度，保障醫療安全。

2、各科室認真學習處方和病歷書寫規範，提高醫療文書書寫水平。

3、按照醫療廢物管理條例和消毒管理辦法做好醫療廢物分類及處置工作，做好各項消毒工作，並做好記錄。

4、加強醫務人員院感知識培訓，加強相關法律及技術規範學習，切實提高醫務人員醫院感染責任意識，風險意識。

　　20xx.08.23

醫療安全自查報告13

xx衞生院醫療質量安全自查報告為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立以病人為中心的醫療服務理念，我院開展了一次醫療安全隱患排查整治活動，現將自查情況報告如下：

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格落實了各項醫療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨牀工作，確保了醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行了三級醫生查房制度，並在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

二、加強醫患溝通，增進醫患理解

1、注重對患者的人文關懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通。

2、認真落實知情同意書的`簽署。對於專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應症、可能出現的風險和併發症、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬説明，並簽署知情同意書。

3、對於存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，並取得患者家屬的配合和理解，並做好交接班工作。

4、對醫患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，並由患者或其家屬簽字確認。n5、加強醫院投訴管理工作，實行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。

三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對

1、嚴格按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》，及時、完整、準確報告醫療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，造成嚴重後果的，依法處理相關責任人並予以通報。

四、進一步加強醫院感染的監控。

1、要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衞生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。

2、要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

五、通過此次自查，我們也發現了一些不足：

1、在醫患溝通方面，個別醫務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今後我們經進一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務人員的溝通技能。

2、在醫療文書書寫方面，個別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過於簡單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風險。

醫療安全自查報告14

根據上級相關文件精神和規定，我院立即進行醫療質量大檢查並作出如下總結：

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格按照流程和診治指南開展臨牀工作，確保醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行醫生查房制度，並需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執業醫師管理制度。

4、嚴格執行醫生值班制度，

5、做好晚查房的工作。晚查房包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理後的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通(特別是將要進行手術或者有創檢查患者)、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。並跟值班醫師進行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須牀邊交班。每天值班的醫師在接班後必須把本科的患者的驗單詳細查閲一次，並對異常結果進行處理和複查。

7、落實會診制度的執行。

8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫師，隨機抽查病歷並做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。

9、針對查房的各項回饋信息，並提出的意見，發現的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行業務學習，更新診治方面的.新知識和新進展。

11、對科進行不定期、不提前通知的質量檢查，發現問題，限期整改、幫助落實

12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術水平並同時對醫師進行培訓和提高他們的臨牀業務能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

1、溝通是非常重要的環節。

(1)做好入院時的溝通：讓患者及其家屬瞭解患者目前的病情，危重患者要醫師詳細交代病情，必要時簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬瞭解醫師和護士的名字，並知道病情溝通的時間。

(2)住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案;特別是診斷和治療出現重大更變化時，更要及時溝通。對於白天不能及時來院瞭解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師瞭解病情。

(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要複查的檢查項目等。

(4)門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

(5)醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對於有關治療，必須由經治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應症、可能出現的風險和併發症、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬説明，並簽署知情同意書。

3、對於存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，並取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，並做好交接班工作。

4、合理調配科室加牀，在提高醫療質量和保證醫療安全的前提下，對科室的可持續發展必須有明確的目標和方向。