自願放棄社保的申請書

校學生處(大學生醫保辦公室)：

學校、學院和輔導員已明確告知我和其他同學參加大學生基本醫 療保險（合肥市城鎮居民基本醫療保險），並多次教育引導和督促我參保，我也知曉了大學生醫保的基本內容，知曉大學生醫保相關政策，並已閲讀並理解《學生自願不參加大學生醫保申請書填寫説明》。本着自願原則，我再三考慮決定不參加201x年度大學生基本醫療保險，由此可能發生的醫療費用及附帶事項全部由我本人自行負責。

特此申請。

申請人（簽字）：__________________________

__________級_____________專業____________班

____________年____________月_____________日

輔導員簽字：_______________________________

院（部）簽章：_____________________________

校學生處(大學生醫保辦公室)簽章：___________

____________年____________月_____________日