（熱）設計委託書15篇

委託書具有不可撤銷性，委託人不得以任何理由反悔委託事項。在日常生活中，委託書在處理事務上的使用頻率越來越高，相信很多朋友都對寫委託書感到非常苦惱吧，以下是小編為大家收集的設計委託書，僅供參考，大家一起來看看吧。

設計委託書1

甲方：______________（以下簡稱：甲方）

乙方：______________（以下簡稱：乙方）

經甲、乙雙方友好協商，甲方同意委託乙方進行阿爾卡迪亞二期項目

單體樓工程工程施工圖設計，乙方應按照甲方的要求進行設計工作，具體委託設計要點如下：

一、建築專業：

1、±0.000的絕對標高為：按總平面圖豎向標高圖確定。

2、進户單元門門廳與室外道路高差為

①建議改為＋80 mm；

②散水與底層門廳標高相平；樓梯間與室內高差為－15 mm

3、地下室採光：半地下室採用高窗採光。

4、層數、單元數、户型組合以甲方提供的户型及總圖為準，相關要求為

户型細節：户內門只預留洞口，不做門框，入户門統一安裝鋼製安全門，安全門尺寸為1000×2100；單元門為可視對講電子防盜門，預留電源。

5、電梯：電梯為800公斤的三菱牌電梯；按總公司戰略合作伙伴產品的技術標準做好預留設計；電梯不到達地下車庫。

6、廚房、衞生間大樣設計詳圖需經甲方審定；

7、空調板及相關：空調板的尺寸、位置應滿足空調的安裝要求，空調插座、空調洞及空調板的位置、高度應合理，客廳空調洞離地面高度0.1m,其餘房間2.1m (洞低)；室外空調板設鋁合金百頁護欄。

8、衣帽間要求：牆厚100mm（輕質隔牆）。

9、管道及相關：供水儘可能從管道井內穿行，管道井設置時，尺寸儘量縮小，盡最大可能佔用公共部位，少影響室內使用，尤其廚房。

10、窗：不同尺寸的窗户須做窗型大樣，形式要統一，相同房間的窗洞尺寸須統一。開啟部分儘可能多一些，窗户材料彩色鋁合金，顏色為甲方待定，增加立面效果，開啟方式為推拉。

11、建築立面要與甲方提供的效果圖相符。

12、樓地面做法：

（1）、樓地面做法為

①地下室（自下而上）20厚1：3水泥砂漿找平+SBC防水+ 40厚C25細石砼面層隨打隨壓光；

②户內樓地面為3cm厚1:2.5水泥沙漿找平壓紋。

（2）、預留業主裝修做法厚度2cm 。

13、頂棚做法：不抹灰，白水泥刮膩子一遍，普通膩子一遍。

14、內牆面做法：混合砂漿牆面，刮普通膩子兩遍衞生間、廚房1：3水泥砂漿打底拉毛。

15、外牆面做法；外牆保温砂漿20~30厚；6mm厚1：2.5水泥砂漿抹面壓光內摻抗裂纖維；中性彈性塗料。

16、樓梯間內牆面：混合砂漿抹面+普通內牆塗料。

17、樓梯間地面做法：一、二、三層樓梯踏步、電梯前室前室及樓梯休息平台為花崗巖，三層以上樓梯踏步及樓梯休息平台為水泥砂漿壓光，電梯前室為花崗巖樓（地）面，貼花崗巖的樓（地）面貼黑色花崗巖鑲邊及踢腳線，寬度、高度均為150MM，電梯門做大理石門套，門套寬度120MM。

18、屋面做法：屋面採用坡屋面，每户留一個南休息平台。平屋面做法：剛柔結合防水，（20厚1：3水泥砂漿找平+FSG保温磚保温並找坡+20厚1：3水泥砂漿找平+SBC卷才防水+40厚C25細石砼剛性防水（配Φ[emailprotected]雙向網片，上任屋面面層貼面磚）；斜屋面做法：青灰色

瓦（瓦的品種由甲方確定）、1：2.5水泥砂漿掛瓦條、聚胺脂塗膜防水、1：2.5水泥砂漿找平壓光，50厚FSG保温，5厚1：2.5水泥砂漿結合層。屋面造型的風格與做法須統一，不得破壞整體效果。

19、屋面保温：FSG防水珍珠巖保温磚保温。

20、地下室及外牆防水：SBC卷材防水2cm水泥砂漿保護層（地下室外牆施工縫要考慮防滲漏措施）。

21、衞生間防水做法：聚胺脂塗膜防水兩遍。

22、層高：錯層高度為450mm，標準層層高2.8米（根據結構調整）。

23、牆體材料：多層牆體材料為240mm厚KP1粘土磚；高層、小高層外牆砌築材料為200 mm厚KM1粘土空心磚，內牆砌築材料為200 mm厚KM1粘土空心磚，廚房、衞生間隔牆材料（非承重）為120 mm厚粘土空心磚（牆體要根據江蘇省《住宅工程質量通病控制標準》制定防牆體開裂措施）。

24、外牆保温材料為外牆保温砂漿。

25、落地窗護欄設於室內，採用鐵藝材料，式樣由設計單位設計圖樣，並經甲方確認；高度應滿足規範要求，落地窗台的高度及節點做法需統一。

26、執行節能設計標準，進行節能設計。

27、其他要求：

①門窗玻璃採用中空玻璃，規格及性能符合有關規定；

②廚房設置排煙道，廚房、衞生間大管靠牆角小管在外依次排列。

28、單元門廳設計風格、尺寸須統一。

29、在每棟樓的地下儲藏室須留置按每户3M2的公共自行車停車位置，並考慮到地面上下的方便。

30、結合南京地區的實際情況，應詳細明確地下室防水的具體要求和做法。

二、結構專業

1、結構形式：多層磚混結構，小高層根據經濟性與實用美觀性為全剪短支牆結構；（基礎及樁基類型要與甲方商定）

2、結構含鋼量多層：30～35KG/㎡；小高層45～50KG/㎡

3、①滿足規範和抗震構造要求，合理設置構造柱及現澆砼帶以避免牆體裂縫的產生;

②結合江蘇省《住宅工程質量通病控制標準》的要求，進行質量通病防治的設計。

4、其他要求：

①設置衞生間砼防水導牆，並註明施工工藝；

②在陽台主次樑、挑檐板設計時，設計要注意其美觀，結構安全；

③結構設計註明所使用國家標準設計圖集，圖集中未明確的必須由設計人員完成相關的設計內容並根據圖集實用要求進必要的複核。

三、給排水部分：

1、給水系統分區：多層為自然供水；高層、小高層1層至5層為低壓區，由市政管網直接供水；小高層6~11層為加壓區，由小區加壓泵站加壓供水。

2、頂層消防水箱設置位置：置於11層住宅上,水泵要做好防凍、防雨設計。

3、給水、熱水管材為：分別為冷、熱PPR管，採暖管為熱PPR管；小高層排水管為PVC螺旋消音管。

4、井道設置：

①管道井：消防管道、給水管道及消防控制線穿線立管（PVC40管）；

②弱電井：電視、電話寬帶、可視對講，均採用PVC 75管；電梯三方對講穿線立管採用PVC50管。

5、水錶設置：分水錶設置在每層管道井內0.5M處，採用插卡式IC卡水錶。

6、給排水立管安裝形式：供水立管設於管道井內；室內給水、熱水支管安裝形式：暗裝。

7、室外排水部分：（設計後需要由甲方確認後出圖），排水管出户預留鋼套管，管中標高為室外地平－0.35m 。

8、生活用熱水源為：採暖爐。

9、其他要求：

①燃氣系統由燃氣公司進行設計；

②、衞生間及廚房預留給排水潔具接口，並按防臭要求設計；

③高層、小高層供水在地下車庫內設加壓水池、加壓泵房；二期共用一個加壓泵房，加壓泵房設在步行街地下室部位（泵房由地下車庫設計單位設計，全面考慮生活和消防噴淋用水加壓設備的選型及佈置系統設計）。

10、衞生間主排水橫管距頂板管中距離為250mm；

11、衞生設備的冷、熱水預留接口安裝高度見下表：

附表：

套內衞生設備給水五金安裝高度

大便器洗衣機洗臉盆浴缸廚房

洗滌池熱水器預留接口燃氣爐

閥門高度（____）以樓層地面高度計算

冷水熱水/冷水熱水/冷水熱水/冷水熱水/冷水熱水/冷水熱水

250 1200 / 500 500 / 620 620 / 400 400 / 1250 1250 / 1250 1250

四、採暖部分；

1、熱源形式為：該工程採用單户燃氣採暖爐作為採暖熱源。

2、採暖供回水温度為；用户根據實際需求自主調節。

3、各房間採暖温度要求：客户自行調節。

4、採暖方式為：散熱氣採暖（水暖）。

5、室內散熱及供、回水材料要求：散熱器採用鋁合金複合散熱器；供暖管道採用專用鋁塑管。

6、管道安裝形式：室內供暖管道採用採暖鋁塑管，地板面層內暗裝，建築考慮面層走管厚度。

7、其他要求：各房間散熱器之間連接為跨越式單管串聯，各房間的散熱器可以自由關閉和開啟。

五、電氣部分：

1、每户用電量：住宅8KW，130㎡以上及商業用户12 Kw（商業：三項四線）。

2、表箱設置：集中設置（放在地下室與電梯雙電源切換箱共同設配電間）電錶類型根據供電部門的具體要求選用。

3、各房間插座、開關設置要求：

⑴主卧室設空調、電視、牀燈插座；

②次卧室設空調、牀燈、插座；

③客廳均設空調插座、電視、音響落地燈普通插座；

④廚房設置冰箱、微波爐、排油煙機、電飯煲、燃氣爐等插座；

⑤主衞生間設排風機、電熱水器、浴霸等插座；

⑥次衞生間設排風機、電熱水器等插座；

⑦書房設空調、電腦等插座

⑧照明開關位置要合理、使用操作方便。

5、户開關箱設計要求：按七回路設計，位置合理、操作方便。

7、消防應急燈系統設置要求：根據國家消防部門的`具體要求設置。

8、公用照明採用開關形式；樓道照明、底層樓梯休息平台及地下室公共部位均為聲光控開關，40W白熾燈，接至一樓公用電錶；安全導向指示燈接入公用電錶。

9、各單元地下儲藏室的照明電源在配電間設端子箱，分別與分户電錶相連。

10、其他要求：表箱至户外的供電只設計管道預留，供電線路由供電部門設計，出户標高為使外地坪－300。

六、弱電部分

1、視訊系統：在進户門門側設多媒體配電箱，箱體尺寸：200×300×150，其他房間視訊由業主自行根據需求設置。

2、對講系統：設計可視對講系統。

3、電梯三方對講系統：做好機房、轎箱、控制中心的管道預留設計。

4、做好匪情報警、煤氣泄露報警的管道預留。

5、主線路由室外地坪－0.35m處採用Φ50鋼管敷設至弱電井內。

七、設計人員應按照以下圖紙目錄進行繪製：

（一）建施圖應至少但不僅包括以下設計內容：

1）資料圖紙目錄；

2）防火專篇；

3）建築設計總説明；

4）工程做法表、門窗表、節能措施表、引用圖集彙總表；

5）總平面位置圖；

6）地下室平面圖；

7、首層平面圖；

8、標準層平面圖；

9、閣樓層及機房平面圖；

10、屋面排水平面圖；

11、立面圖（包括立面外輪廓及主要結構和建築構造部件的位置，如女兒牆頂、檐口、柱、變形縫、室外樓梯和垂直爬梯、室外空調機擱板、陽台、欄杆、台階、坡道、雨篷、勒腳、門窗、幕牆、洞口、雨水管，以及其他裝飾構件、線腳和抹灰分格線等，以及關鍵控制標高的標註，如屋面或女兒牆標高等；外牆的留洞應標註尺寸與標高或高度尺寸）；

12、具有代表性部位的剖面圖（如室外地面、底層地(樓)面、地坑、地溝、各層樓板、平台、屋頂、出屋頂煙囱、天窗、擋風板、檐口、女兒牆、爬梯、門、窗、樓梯、台階、坡道、散水、平台、陽台、雨篷、洞口及其他裝修等可見的內容）；

13、詳圖

包括：

a、內外牆節點（包括八角窗與牆體連接處）、樓梯、電梯、廚房、衞生間、防水細部構造等局部平面放大和構造詳圖；

b、室內外裝飾方面的構造、線腳、圖案等；

c、特殊的或非標準門、窗、幕牆等應有構造詳圖；

d、其他凡在平、立、剖面或文字説明中無法交待或交待不清的建築構配件和建築構造；e、對緊鄰的原有建築，應繪出其局部的平、立、剖面，並索引新建築與原有建築結合處的詳圖。

（二）結施圖至少但不僅包括以下設計內容：

1、資料圖紙目錄；

2、引用圖集彙總表；

3、結構設計説明。其中要針對實際砼強度繪製鋼筋錨固、搭接尺寸表；

4、基礎平面圖；

5、基礎樑配筋圖；

6、各層柱、牆佈置圖（包括閣樓層、屋面）；

7、柱、牆配筋圖；

8、各層板配筋圖；

9、各層樑配筋圖；

10、樓梯配筋幾構造詳圖；

11、各種挑檐、門柱、欄板結構詳圖。

（三）水施圖至少但不僅包括以下設計內容：

1）資料圖紙目錄；

2）給排水設計施工總説明；引用圖集彙總表；

3）各層給排水及消防平面圖（包括閣樓層及電梯機房層）；

4）排水系統圖；

5）給水系統圖；

6）消防系統圖；

7）熱水系統圖；

8）消防水箱間佈置詳圖。

（五）電氣施工圖至少但不僅包括以下設計內容：

1、資料圖紙目錄；

2、引用圖集彙總表；

3、電氣施工説明、圖例符號、主要設備表；

4、單元供電系統圖；

5、接線圖及消防系統圖；

6、弱電系統圖及材料表；

7、地下室電氣平面圖；

8、各層照明平面圖（應包括建築門窗、牆體、軸線、主要尺寸、標註房間名稱、繪製配電箱、燈具、開關、插座、線路等平面佈置，標明配電箱編號，幹線、分支線迴路編號、相別、型號、規格、敷設方式等）；

9、各層插座平面圖；

10、各層消防及弱電平面圖；

11、電氣局部平面圖；

12、屋頂防雷平面圖；

13、單體工程接地平面圖。

（五）弱電施工圖至少但不僅包括以下設計內容：

1、資料圖紙目錄；

2、引用圖集彙總表；

3、弱電施工説明、圖例符號、主要設備表；

4、弱電系統圖及材料表；

5、各層消防及弱電平面圖；

6、弱電局部平面圖；

八、乙方若對以上有異議，應先與甲方協商解決，不應擅自違背以上設計要點。

九、以上如有變動，以甲方書面通知為準。

十、乙方所有設計，必須滿足南京地區現行設計規範、標準的要求及項目所在地強制性條文的規定。

十一、如有其它異議、雙方協商解決。

十二、相關業務甲方聯繫部門：榮盛房地產發展股份有限公司總工辦。

甲方（公章）__________乙方（公章）__________

甲方代表：__________乙方代表：__________

_____年___月___日_____年___月___日

設計委託書2

委託人：

住所：聯繫電話：

法定代表人(或負責人)姓名：職務：

受委託人：

姓名：性別：身份證號碼：住址：聯繫電話：現委託上列受委託人在我單位辦理的.消防行政許可事項中，作為我單位的代理人。

代理人的代理權限如下：辦理的消防設計文件審核申報工作內容。

(身份證複印件並加蓋校對章)

代理人代理期限至月日。

委託單位(蓋章)：

法定代表人(或負責人)(簽名)：受委託人(簽名)：

年月日年月日

設計委託書3

工 程 名 稱：

編寫單位負責人：

編 寫 單 位：

(簽字)(簽章) 年 月 日

精心設計，精心施工。

委託設計項目的.具體要求及必須説明注意事項：

1.嚴格按照國家相關法律法規、行業設計規範要求進行設計。 2.根據工程項目實際情況，按照合理從優原則，結合改造區域給水管網現狀進行系統綜合設計。

3.在滿足常壓給水的前提下，最大限度的降低工程造價，使投資效益最大化。

4.系統方案設計要充分考慮運行、維護、管理的便捷，可靠。 5.儘可能採用新工藝、新材料降低投資成本，便於運行管理。 6.管網系統方案設計要留有規劃發展擴延空間。

示意圖或其他説明：

示意圖見附件

審批意見：（主要應説明對委託“説明及要求”是否可行或哪些更

改、要求設計完成日期、圖紙交付單位、設計費由何 單位支付等）

　　審批單位：經辦人：聯繫人：電 話： 審批單位（簽章）

　　年 月日

設計委託書4

今委託XXX建築設計研究院有限公司進行我公司XXX項目的總圖規劃及單體工程施工圖設計、

一、工程概況：

1、建設單位：_________

雙方就本協議未盡事宜另行協商所產生之合約，為本協議不可分割之組成部分，因履行本協議而發生爭議，雙方協商解決、協商不成時，由深圳市仲裁委員會裁決

2、項目名稱：_________總建築面積約為_________

3、建設地點：_________

二、總圖規劃：

1、規劃建設用地為_________，委託方因與_________離婚糾紛一案，現根據法律規定，委託_________為委託方的代理人、代理期限為雙方簽訂授權委託書之日起至執行結束

2、本廠區建築密度為_________、建築容積率_________、綠化率_________

甲方簽完工程合同時，應約束承包商服從乙方監督指導工程之進行，若承包商與乙方有所爭議，應由甲方出面協調，若因而導致工程停頓時，視為可歸責任甲方之事由，與乙方無關，若因施工發生困難而變更設計時，乙方應預先徵得甲方同意，但甲方不得刁難

3、總圖規劃以我方認可並經上級批准的方案為準

三、單體工程名稱及結構類型：

1、單體類型及結構類型：

依據《中華人民共和國合同法》和有關法規的'規定，乙方接受甲方的委託，就______等事項，雙方經協商一致，簽訂本合同，信守執行：

1）1#廠房，採用_________結構；

2）2#廠房，採用_________結構；

3）3#廠房，採用_________結構；

4）宿舍樓，採用_________結構。

2、單體平面以雙方最終認可的平面圖為準、

乙方接受甲方委託，代理甲方向中國國家商標局在第_________類（商品/服務）上申請註冊_________件商標，該註冊商標詳細內容見本協議附件《商標註冊申請書》及《商標代理委託書》

委託單位：（蓋章）_______________

法定代表人：（簽字或蓋章）_________

受委託公司：（簽字或蓋章）_________

法定代表人：（簽字或蓋章）________________

設計委託書5

A方：_________

B方：_________

A方委託B方為其設計製作電路，為保質保量完成任務，經AB雙方協商達成如下協議：

1．在本協議書籤訂前，A方應向B方提供詳細的電路設計任務書，明確設計製作電路的功能，各項參數等；該任務書作為B方設計製作電路的依據。

2．在本協議書籤訂前，A方應詳細閲讀有關B方的電路設計細則説明。

3．在本協議書籤訂前，B方應向A方提交電路設計費用明細表，並詳細介紹相關事項。

4．協議變更終止

（1）A方終止協議：A方承擔一切已經用於該電路設計的費用，並支付B方相應的勞務費用；B方有權收回已交於A方的所有有關電路設計的資料及產品，B方並保留該設計的所有權利。

（2）B方終止協議：B方承擔一切已經用於該電路設計的費用，並返還A方在此之前所支付的所有費用。

（3）以上兩條在不可抗拒因素髮生時無效。

（4）因設計需要而變更本協議時，AB雙方協商解決。

（5）B方電路設計不滿足設計任務書要求時，按B方終止協議處理。

5．付費方式

（1）按照B方向A方提交的普通電路設計費用明細表，A方應支付B方設計該電路的'全部費用為_________元。

（2）本協議書籤定後的_________個工作日內，按照B方應向A方提交的普通電路設計費用明細表，A方須預先支付B方全部電路設計費用的1／2，計_________元，否則，按A方終止協議處理；在B方按設計任務書要求完成設計並向A方交付設計時，A方應支付B方全部剩餘費用，否則，按A方終止協議處理。

6．本協議三項（協議書，設計説明書，費用明細表），一式兩份，AB雙方各一份；其具有法律依據和效力；B方保留其最終解釋權。

A方（蓋章）：_________ B方（蓋章）：_________

代表（簽字）：_________代表（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

設計委託書6

今委託XXX建築設計研究院有限公司進行我公司XXX項目的總圖規劃及單體工程施工圖設計。

一、工程概況：

1、建設單位： 。

雙方就本協議未盡事宜另行協商所產生之合約，為本協議不可分割之組成部分，因履行本協議而發生爭議，雙方協商解決。協商不成時,由深圳市仲裁委員會裁決。

2、項目名稱： 總建築面積約為 O。

3、建設地點： 。

二、總圖規劃：

1、規劃建設用地為 O。

委託方因與 離婚糾紛一案,現根據法律規定,委託 為委託方的代理人。代理期限為雙方簽訂授權委託書之日起至執行 結束。

2、本廠區建築密度為 、建築容積率 、綠化率 。

甲方簽完工程合同時，應約束承包商服從乙方監督指導工程之進行，若承包商與乙方有所爭議，應由甲方出面協調，若因而導致工程停頓時，視為可歸責任甲方之事由，與乙方無關，若因施工發生困難而變更設計時，乙方應預先徵得甲方同意，但甲方不得刁難。

3、總圖規劃以我方認可並經上級批准的方案為準。

三、單體工程名稱及結構類型：

1、單體類型及結構類型：

依據《中華人民共和國合同法》和有關法規的規定，乙方接受甲方的委託，就______等事項，雙方經協商一致，簽訂本合同，信守執行：

1)、1#廠房，採用 結構; 2)、2#廠房，採用 結構;

3)、3#廠房，採用 結構; 4)、宿舍樓，採用 結構。

2、單體平面以雙方最終認可的平面圖為準。

乙方接受甲方委託，代理甲方向中國國家商標局在第_________類(商品/服務)上申請註冊_________件商標，該註冊商標詳細內容見本協議附件《商標註冊申請書》及《商標代理委託書》。

委 託 單 位： ________________(蓋章) 法定代表人： ________________(簽字或蓋章) 受委託公司： _______________(簽字或蓋章) 法定代表人：________________(簽字或蓋章)

本人工作繁忙,不能親自辦理XXX的.相關手續,特委託____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,並承擔相應的法律責任.

依據《中華人民共和國合同法》和有關法規的規定，乙方接受甲方的委託，就______等事項，雙方經協商一致，簽訂本合同，信守執行：

四、設計條件：

1、提供的有關設計資料清單見附表1;

2、各專業的具體設計要求詳見附表2~8(表中打“√”者為設計首選內容)。

3、各專業設計應符合國家及地方有關部門規範、標準的要求。

五、附表1~8作為設計合同的一部分，不詳之處雙方協商解決。

委託單位： (蓋章)

以委託人的名義簽訂與成都市住房置業擔保有限公司簽訂相關擔保與抵押登記等文件或合同;與相關公證部門辦理上述房屋所需的一切公證事宜;

日 期： 年 月 日

設計委託書7

*****設計院有限公司：

我公司擬建設*************工程，並已與貴司大客户經理取得聯繫，聯繫人： ***** ，聯繫電話： *************** 。現委託貴公司對該工程進行設計，工程主要概況及要求如下：

委託單位：（蓋單）

委託日期：年 月 日

設計委託書8

甲方: (以下簡稱甲方)

乙方:裝飾工程有限公司(以下簡稱乙方)

甲方委託乙方對工程項目（以下簡稱該工程）需要進行室內裝飾設計，甲方應向乙方交納設計定金____元

( ①100 M2以下的設計定金為1000元整；②100~150 M2設計定金為1500元整：③150 M2以上的'設計定金為2000元。）

1、乙方在接到甲方的設計定金後，乙方將在雙方約定的時間內到甲方現房丈量尺寸，並在丈量後___日內向甲方提供設計方案（平面、立面等設計圖紙及預算方案）。

2、甲、乙雙方簽定本協議後，乙方將按甲方的裝修圖及修改意見，進行設計，直至甲方確認為止。甲方認可乙方設計方案及預算方案後，在簽定施工合同後，設計定金退還甲方。

3、如甲方只需要乙方的設計方案而不需要乙方施工，甲方按乙方設計收費標準交納設計費用後取走設計方案；（設計費：60/M2）。如單純設計需要我方設計師現場交底則在上述收費中加收30%作為設計師現場交底費用。

4、本委託書一式二份，甲、乙雙方各執一份，簽字蓋章後生效。

甲方：（簽章）乙方：（簽章）

聯繫電話：聯繫電話：

____年____月____日____年____月____日

設計委託書9

工程名稱：茌平縣恆源LNG與CNG加氣站項目

建設地點：山東省茌平縣温陳鄉新省道804與原省道804交會處 建設單位：山東協合燃氣有限公司

設計單位：新興重工（天津）科技發展有限公司

委託日期：20xx年8月6日

一、委託説明：

1、工程名稱：茌平縣恆源LNG與CNG加氣站項目

2、工程概況：在茌平縣温陳鄉建設LNG與CNG加氣站各一座，項目佔地約7.3畝，現有400KVA箱式變壓器1座,位於場地西北角。 LNG加氣站為二級站；CNG加氣站日生產能力1.5萬立方米，

CNG加氣機為3台，佈置於場地東南三角形加氣罩棚下。

辦公樓為3層，1層為控制室、營業室、控制室、男女衞生間；2層為綜合辦公室、財務室、會議室、男女衞生間；3層、男工休息室、女工休息室、經理休息室、站長休息室。

二、委託內容：

1、初步設計方案；

2、設計圖紙；

三、設計週期：5天

　　xx限公司

　　20xx年8月6日

設計委託書10

委託方：________有限公司(以下簡稱甲方)

受託方：________研究院(以下簡稱乙方)

項目地點：瀋陽王家莊

項目名稱：瀋陽新世界花園

一、設計內容：

1.瀋陽新世界花園一期外道路施工圖設計。具體位置見附圖。

二.設計基礎：

1.國家和瀋陽市的相關設計規範和規定。

2.瀋陽市王家莊地區控制性詳細規劃豎向修編圖(982-199-38)(修編)。

3.瀋陽市王家莊地區控制性詳細規劃道路系統規劃圖。

4.王家莊堤防護坡工程設計。

三.設計要求：

1.設計應符合國家相關規範和規定。

2.根據“設計基礎”中的文件要求和功能齊全、技術先進、施工安全、經濟適用的原則。

3.提供瀋陽新世界花園一期圍堤外的路網圖、平面橫斷面圖和豎向設計圖。

4.設計文件的組成和深度：

(1)設計總結：

A.項目規模和主要項目內容；

B.確定道路和廣場詳細尺寸的依據；

c、設計斷面與地上電杆線、地下管線的詳細配合及局部斷面的斷面設計；

d、路面設計標高與兩側建築物及地形的匹配；

e、路面結構組合、新型路面材料的選擇依據、防止翻漿的措施、逐步加強路面的步驟和方法；

F.採用其他新技術。

2平面(地形)圖設計要求：

比例尺為1/500 ~ 1/1000，包括規劃道路中心線和施工中心線的座標、平面曲線要素、機動車道、非機動車道、人行道(邊石)、輔路及道路各部位的尺寸、人行通道的尺寸和位置、道路沿線穿越道路的處理方法、建築物出入口。

(3)剖面圖的設計要求：

比例尺縱向為1/50 ~ 1/100，橫向為1/500 ~ 1/1000，包括穿越道路的設計路面標高、豎曲線的尺寸和標高及其要求等。

(4)橫斷面圖設計要求：

比例尺為1/100 ~ 1/200，平面道路橫斷面圖、設計橫斷面圖(不同路段)、當前道路橫斷面圖及其關係、大填挖方路基設計、地上杆線、特殊拱曲線詳圖等。

5]廣場或交叉口(平交)設計(地形)詳圖：

採用1/200 ~ 1/500的比例尺，標明平面各部分的詳細尺寸、網格線的.交叉標高、設計標高、停車場位置、中心島、方向島、綠化、雨水入口和各種管線、交通設施(燈杆、護欄、交通標誌等)的詳細位置和尺寸。)，路面範圍和路面結構。

⑹路面結構圖設計要求：

柔性路面結構組合詳圖、剛性路面結構組合詳圖、結構詳圖和砌塊詳圖、防止翻漿的措施和特殊區域的路面結構詳圖等。

一旦提供本設計中採用的所有標準圖紙。

四.設計階段和設計進度：

1.瀋陽新世界花園一期外道路施工圖設計時間為日曆天。

注：上述工作的開始時間以甲方書面通知為準..

設計文件的要求：

1.提供施工圖設計文件：12套；

2.提供上面對應的磁盤文件：2套。

不及物動詞本委託書一式四份，甲乙雙方各執兩份。

甲方：新世界(瀋陽)房地產開發有限公司

____年____月______日

乙方：瀋陽市市政工程設計研究院

____年____月______日

設計委託書11

委託方：________________（以下簡稱甲方）

設計方：________________（以下簡稱乙方）

根據《中華人民共和國經濟合同法》、《工程勘察設計收費標準》和有關法律、法規規定，結合本公司所具有技術水準及本工程具體情況，本着精益求精、精誠合作的原則，甲乙雙方就該工程室內裝飾設計事宜達成如下協議：

一、工程概況

1.工程地點：________________________；

2.建築面積：________________________；

3.使用性質：________________________；

4.房屋結構：________________________。

二、設計程序

1.甲乙雙方經協商設計費按套內建築面積M2×__________元/M2計取。閣樓設計費按套內建築面積（如要求特別創意的按套內建築面積計算，非特別創意的按一半的套內建築面積計算。）M2×__________元/ M2計取，設計費總計__________元。

2.設計協議簽訂後，即由甲方付與乙方方案設計定金為總設計費的__________%，即__________元。

3.乙方在收到甲方提供的有關圖紙，對工程進行實地勘測後在_____天內，提出設計構想，形成設計方案平面圖，創意透視草圖，由甲方審閲。

4.在甲方確認平面方案圖並支付施工圖設計費即總設計費的_____%元后，乙方在__________天內完成施工圖設計，包括平面佈置圖，天花平面圖，效果圖（共公區域效果圖一張），立、剖面圖等。

5.施工圖由甲方負責確認，確認後甲方在索取圖紙時，須支付尾款，即設計費的_____% __________元。

6.甲方如需乙方提供2個區域以上的效果圖應事先説明，並應於方案設計前付清效果圖成本費（效果圖__________元/張）。現甲方要求繪製__________部位效果圖__________張，總計__________元。

7.施工圖由甲方簽字確認後，並由乙方蓋好公司公章後，施工圖才算正式有效。否則應為無效，乙方不對所有施工圖負責。

8.其它約定：____________________。

三、雙方責任

<一>甲方責任：

1.甲方保證提交的資料真實有效，若提交的資料錯誤或變更，引起設計修改，須另付修改費。

2.在合同履行期間，甲方要求終止或解除合同，甲方應書面通知乙方，乙方未開始設計工作的，不退還甲方已付的定金；已開始設計的，甲方應根據乙方已進行的實際工作量，不足一半時，按該階段設計費的一半支付；超過一半時，按該階段設計費的全部支付。

3.事先經甲乙雙方確認的方案，在施工中途甲方提出2次以上的修改，乙方工作量相應增加設計費。

4.對未經甲方確認的，或未付清設計費的圖紙均不能外帶。

5.施工中，甲方要求更改設計圖紙必須經乙方同意。如甲方提出的修改圖紙影響房屋結構或裝修內部結構，乙方不同意修改，而甲方執意要改的，其一切後果均由甲方自負。

6.甲方有責任保護乙方的設計版權，未經乙方同意，甲方對乙方交付的設計文件不得向第三方轉讓或用於本合同外的項目，如發生以上情況，乙方有權按設計費雙倍收取違約金。

7.負責承擔要求設計師外出考察或選料時所需的出差費用。

8.凡甲方在設計圖紙上簽字或付清全部設計費後三天內未提出異議者均作為甲方對設計圖紙的簽收和確認。

<二>乙方責任：

1.乙方按本合同約定向甲方交付設計文件。

2.乙方對設計文件出現的'錯誤負責修改。由於乙方設計錯誤造成工程質量事故損失，乙方除負責採取補救措施外，應免收受損失部分的設計費。

3.合同生效後，乙方要求終止或解除合同，乙方應雙倍返還設計定金。

4.乙方負責向甲方施工時解釋圖紙和協助解決技術上的疑難問題。

四、其它

1.本合同中所稱室內裝修設計系解決功能，藝術性的“形”的設計，而不含原有建築構造的安全鑑定，及其構造變更後的加固和技術措施。若業主需要應另行委託設計。

2.凡本設計在實施前甲方或施工企業均應按規定辦理有關審批手續，並應遵循相關規範與要求。若有差異均應以規範或審批結論為準，否則乙方不承擔責任。甲方或施工企業在實施前均應與設計師進行圖紙交底，凡未會審交底而進入施工所產生的一切問題均與乙方無關。

3.如本設計項目非本公司施工的，由於甲方所請施工公司或施工隊不理解圖紙而需乙方多次到施工現場的＇，市區內甲方應支付乙方__________元/次的外出費，市區外甲方應支付乙方__________元/次的外出費，甲方承擔交通費及旅差費。

4.對甲方提出的有違反設計規範的建意及要求，乙方有權不予採納，如甲方要求乙方強制採納設計的，乙方不承擔由此引起的一切後果。

5.本合同在履行過程中發生糾紛，委託方與設計方應及時協商解決。協商不成的，可訴請__________人民法院解決。

6.本合同未盡事宜，雙方可簽訂補充協議作為附件，補充協議與本合同具有同等效力。

7.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協議履行完後自行終止。

甲方（簽章）：__________________乙方（簽章）：__________________

___________年_________月_______日___________年_________月_______日

設計委託書12

甲方：_________

乙方：_________

甲方自願委託乙方為其設計電氣安裝工程，為保質保量完成任務，經甲乙雙方協商達成如下協議：

1．在本協議書籤訂前，甲方應向乙方提供詳細的現場建築佈置圖，明確設備容量等；作為乙方設計的依據。

2．在本協議書籤訂前，甲方應詳細閲讀有關乙方的電氣安裝工程設計細則説明。

3．在本協議書籤訂前，乙方應向甲方提交電路設計費用明細表，並詳細介紹相關事項。

4．協議變更終止

（1）甲方終止協議：甲方承擔一切已經用於該電路設計的`費用，並支付乙方相應的勞務費用；乙方有權收回已交於甲方的所有有關電氣安裝工程的資料及產品，乙方並保留該設計的所有權利。

（2）乙方終止協議：乙方承擔一切已經用於該電路設計的費用，並返還甲方在此之前所支付的所有費用。

（3）以上兩條在不可抗拒因素髮生時無效。

（4）因設計需要而變更本協議時，甲乙雙方協商解決。

（5）乙方電路設計不滿足設計任務書要求時，按乙方終止協議處理。

5．付費方式

（1）按照乙方向甲方提交的電氣安裝工程設計費用明細表支付費用。

6．本協議三項（協議書，設計説明書，費用明細表），一式兩份，甲乙雙方各一份；其具有法律依據和效力；乙方保留其最終解釋權。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

代表（簽字）：_________代表（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

設計委託書13

委託方：（以下簡稱甲方）

設計方：（以下簡稱乙方）

　一、本着精益求精、精誠合作的原則，甲乙雙方就該工程室內裝飾設計事宜達成如下協議：

1、工程地點：

2、建築面積：

　二、設計程序：

1、甲乙雙方經協商設計費為每平方米元收取（按建築面積計算）。設計費共：元。

2、設計協議簽訂後，即由甲方付予乙方方案設計定金為元。

3、乙方在收到甲方提供的有關圖紙，對工程進行實地勘測後，提出設計構想，形成設計方案平面圖，由甲方審閲。

4、在甲方確認平面方案圖後，乙方在天內完成施工圖設計圖紙，包括平面佈置圖，天花平面圖，水電圖施工圖。效果圖（效果圖張），立、剖面圖等設計圖紙。

5、施工圖和效果圖經甲方確認同意，確認後甲方在索取圖紙時，須支付所有剩餘下設計費用，剩餘設計費元。甲方不得拖欠乙方設計費。

6、施工圖由甲乙雙方簽字確認後，施工圖才算正式有效。如單方面簽字，則應為無效，乙方也不對所有施工圖負責。

7、現場施工時，乙方應認真提供專業的'設計知識及現場指導，做到確包現場施工與設計圖紙力求完美。並不時提醒施工方按時按質按量完成施工，保證甲方權益，利益出發點應從甲方方面着想。待施工過程中，乙方有義務為甲方提供搭配室內軟硬裝飾服務，包括地磚顏色搭配，整體色彩效果搭配，及傢俱色彩搭配等室內搭配服務，力求做到專業，專注，專心，達到最大的室內效果。

8、本委託履行過程中甲方不得到乙方單位上訪關於本設計事項，甲方不得向乙方單位任何人透露本委託書任何內容，本委託與乙方單位無關，屬於甲方與乙方的個人委託，甲方有義務為乙方作保密事項，如甲方違反上述內容並造成乙方損失，乙方有權保留追究法律責任。本委託在履行過程中發生糾紛，甲方與乙方應及時協商解決。協商不成的，可追究法律責任。

9、本委託書一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽字日期本委託立即生效，本委託履行完後自行終止。

甲方名稱（簽字）：乙方名稱（簽字）：

簽訂日期：

設計委託書14

以指名設計競賽的方式進行CI設計開發時，應明確公佈以下內容：

(一)CI設計開發的目標

1．記述該公司為何以CI為開發對象？其背景、理由及課題。

2．記述在CI的設計開發過程，應謀求解決什麼問題？

(二)事前調查結果概要

1．記述關於調查的目標及實施過程。

2．説明調查結果的主要重點“該公司以往的形象及其問題點”。

3．記述調查結果中關於設計部分的評價。

4．記述該公司以往的設計系統、識別要素及其問題點。

5．詳述有關該公司項目的特性。

(三)CI總概念

1．明確表示最後決定的CI總概念要點。

2．表示企業理念系統。

3．敍述該公司今後所應具有的.企業形象。

(四)該公司的基本識別系統

基於總概念而言，明確表示該公司的新識別系統。

(五)指定應開發的基本設計要素及展現的形態

1．明確設計開發應有的基本設計要素，並儘可能地詳述其所屬必要的條件。

2．敍述有關各設計要素間的相互關係。

3．指定在展現資料時用的形式、規格等。

(六)基本要素的設計標準

明確表示有關標誌要素及標準字等基本設計要素的設計標準。

(七)有關作品的截止期限及審查日期

1．明確提出作品的截止期限。

2．如果可能的話，就表示作品的審查方式。

3．明確記載審查日期、公佈結果日期及通知結果的方式。

(八)關於設計競賽的獎金

要明白表示參加設計競賽者，入選者獎金多少、不入選者又可獲多少獎金。

(九)被採用的作者，今後的任務及作業內容

明確表示關於被採用的設計者，今後的任務、作業內容及作業期間設計開發方式的契約及報酬。

(十)在不被採用的情況下，其有關的資料及權利

1．明載不被採用者的設計樣本的歸還情況。

2．明載關於沒有被採用的作品的著作權、發表權、構想權的權利問題。

…………

設計委託書15

發包人（甲方）：_________

住所：___________電話：____________傳真：____________

委託委託人：_________電話：____________傳真：____________

承包人（乙方）：____________

住所：____________電話：____________傳真：____________

法定代表人：______________電話：____________

本工程設計人：________________電話：____________

施工隊負責人：__________電話：____________

依照《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定，甲乙雙方在平等、自願、協商一致的基礎上，就發包人的家庭居室內裝飾裝修有關事宜（以下稱工程），達成如下協議：

第一條工程概況

1.工程名稱：_____________。

2、工程地點：___________。

3、承包範圍：參見合同附件之預算表。

4、工程承包方式：雙方商定採取下列第________種承包方式：

（1）承包人包工、包料；

（2）承包人包工、包部分輔料，發包人提供裝修主要物料；

（3）承包人包工、發包人包料。

（附件即經雙方當事人簽字確認的《承包人/發包人提供裝飾裝修物料明細表》。）

第二條施工圖紙

雙方施工圖採取下列第____________種方式提供：

（1）發包人自行設計並提供施工圖紙，圖紙一式二份，發包人、承包人各一份；

（2）發包人委託承包人設計施工圖紙，設計費（大寫）____________元，由發包人支付（此費用不在工程價款內）。

施工圖紙經甲乙雙方確認後，提供方應當負責在約定的開工日期前____________內取得有關部門確認或者批准。

施工圖紙一式二份，甲乙雙方各持一份，作為本合同的附件。

第三條甲方工作

1、開工前天，全部騰空或部分騰空房屋，清除障礙物（合同已經包清理的除外），對未能全部騰空的房屋的傢俱和陳設採取保護措施，為承包人進場做好準備工作。

2、辦理工程施工所需要的各種申請、批件等手續，保證乙方能夠順利進場施工，除法律、法規和規章規定應當由乙方辦理的手續外。

3、提供符合施工要求的水源、電源，負責協調鄰里及管理機構之間的關係。

4、參與工程質量和施工進度的監督，負責物料進嘗竣工驗收確認工作。

5、施工期間仍然需要部分使用該房屋的，應當負責做好施工現場的保護等工作，應當注意為施工提供各種便利條件。

6、按照約定的期限支付工程費，依據規定交納應由其承擔的各種税費。

第四條乙方工作

1.參加有關施工圖紙或作法説明會議或現場交底，擬定施工方案和計劃交甲方審定確認。

2.施工中嚴格執行安全施工掃做規範、防火規定、施工規範及質量標準，按期保質完成工程。

3.未經甲方同意或有關部門批准，不得隨意拆改原建築物結構及各種設備管線。

4.保護好原居室室內的傢俱、陳設及水電管線的完好，保證居室內上、下水管道的通暢。

5.對於施工過程中的有關事項（如物料的進嘗隱蔽工程的驗收、竣工驗收等）需要甲方確認的，應當及時並給予其必要的準備時間。

6.嚴格執行有關施工現場管理的規定，不得擾民及污染環境；保證施工現場的整潔，工程完工後負責清掃施工現常

7.工程竣工前未移交甲方之前，負責對現場的設施和工程成品進行保護。

第五條關於工期

1.工程期限____________天，開工日期年____________月____________日，竣工日期____年____月______日。

2.因甲方及其委託人（代表）原因（物料供應不及時、不按期支付工程款等）導致工期延誤的，工期順延。因乙方及其委託人（代表）原因導致工期延誤的，工期不予順延。

3.因為如下因素影響而導致不能完成工作的，工期順延，雙方互不承擔責任：

（1）遭遇嚴重影響施工的惡劣天氣、停水、停電、天災、戰爭等不可抗力的；

（2）經雙方同意的工程量變化和設計變更；

（3）因與甲方和乙方無關的第三方的原因造成工程延誤，第三方因素包括但不限於所在地（小）區的管理機構和隔壁鄰居的無理行為；

（4）經甲方同意的屬新物料或新工藝採用而導致的工期拖延或試驗時間浪費；

（5）經甲乙雙方同意工期順延的其他情況。

第六條關於物料供應和保管

1.任何一方負責提供的'物料和設備，均須是符合法律、法規規定的合格產品，還必須符合本合同約定的標準和設計的要求。提供方應將物料和設備按時、按量運送到施工現場，並通知對方當事人驗收簽字確認。

2.對一方提供的任何物料和設備，如不符質量要求或規格有差異的，對方有權要求更換，提供方應當予以更換。由此造成的費用增加部分，有提供方承擔。

3.物料和設備進場後，統一由乙方負責保管和使用，如因保管不善或者使用不當造成的不必要的浪費、損壞或者丟失，應當由乙方負責，施工過程中的正常消耗除外。

第七條關於質量和驗收

1.工程以施工圖紙、作法説明、設計變更和中華人民共和國國家標準《住宅裝飾裝修工程施工規範》（gb50327-XX）為質量評定驗收標準。

2.甲、乙方雙方應及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查、驗收手續；甲方不按時參加驗收的，工期應予順延。

3.由於甲方擅自指揮乙方所屬人員或第三方人員進行施工所導致的工程質量，由甲方自行負責。由乙方負責返工的，返工費用由甲方負責。

4.工程竣工後，乙方應通知甲方驗收，甲方應當自接到驗收通知後天內組織驗收，並辦理驗收移交手續。

5.驗收時，工程項目合格率達到____________%時（以上程價款比例為準），其他不合格項目（不包括工程項目未完成或成品程序未完成的項目）的維修或返工不影響竣工日期的確立，甲方對此應予以確認。

6.乙方承諾自竣工日期起，為工程項目保修年。損耗品、使用不當、人為破壞以及非工程自身原因的損壞不在保修範圍。國家行政部門或者行業機構在本合同簽署生效之前已經發布對個別的工程項目或物料有特定保修年限或豁免保修的，以國家行政部門或者行業機構的規定為準。

7.甲乙兩方約定的其他保修或免保修情況：__________________________________

____________________________________________________________________。

8.工程未驗收的，甲方不得先行使用。

第八條關於工程價款及結算

1.雙方約定按以下第____________種方式支付工程款：

（1）合同生效後，發包人按下表中的約定，直接向承包人支付工程款：

支付次數____________支付階段或時間____________支付金額

第一次______________________支付____________元；

第二次______________________支付____________元；

第三次______________________支付____________元；

第四次____________工程驗收後天工程總造價的5%，約____________元。

（2）其他支付方式：_____________。

2.雙方同意工程的結算方法按下列第____________種進行結算：

（1）固定價格，本工程總價款為____________元；

（2）單價不變，按實際數量加損耗率計算，但是總價不得超過____________元。

a.乳膠漆和油漆類為：牆面面積（減門不減窗）+頂面面積+6%×拼花部分面積；

b.瓷磚面積為：實際面積+6%×實際面積；

c.實木地板面積為：實際面積+6%×實際面積，拼花部分面積+10%×拼花部分面積；

d.木工衣櫃類面積為：實際面積（平方米取整數值，小數位不夠0.5平方米按0.5平方米計算，超出0.5平方米的按1平方米計算）；

e.其他按項項目按項計算；

f.其他按平方米計算的項目為：實際面積+6%×實際面積；

g.估價項目測量後再具體報價；

h.經甲方同意代購的項目按預算內造價購買，經甲方同意可以調整。

3.特別費用的約定：

（1）施工過程中，施工現場發生的一切水電費用由甲方負責。

（2）施工過程中，因為乙方的因素違規被執法機構或管理機構罰款的，罰款由乙方支付；如乙方行為是在甲方強行要求或者指揮下發生的，罰款由甲方負責。

（3）合同附件預算表中沒有列明税費，税費由甲方按實際徵税額向有關部門交納；已經列明税費的，由乙方負責繳交。

（4）物業管理機構收取超過正常的物業小區內運輸費用的，由甲方負責交涉或向乙方補貼差額。

4.乙方按雙方簽署的預算附件項目執行。如甲方增加新的工程項目，另行簽署合同。其中涉及款項，甲方應按預付50%、項目完工50%的辦法在工程驗收前支付給乙方。如其中物料款項大於該項目的50%，則甲方應按實際比例先支付給乙方備料。

5.工程驗收合格後，乙方應將有關資料送交甲方，雙方進行工程結算。發包人接到資料後天內未有異議，即視為同意按照該資料進行工程結算，雙方應填寫工程結算單並簽字，甲方應按照前述期限約定付清乙方工程款。

第九條工程預算

文件（表）屬於本合同附件，所列工程項目除經過甲乙雙方同意外，不得隨意添加、更改、刪除。

第十條責任與罰則

1.施工調度、安全管理等事務由乙方負責，其他人事包括甲方均不得無理干涉。甲方擅自指揮工人或親自進行任何操作，由此引起的損失和事故由甲方負全責。

2.因乙方及其委託人（代表）的原因造成工期延誤的，每拖延一天，應向甲方支付____________的違約金。3.因甲方及其委託人（代表）的原因造成工期延誤的，應當賠償乙方因此造成的人工費損失。

4.甲方不能按照前述約定期限足額支付乙方工程款的，應當按照____________支付乙方延期付款違約金。

5.未辦理驗收手續，甲方提前使用或擅自動用工程成品而造成損失的，由其自行負責。

6.因一方原因，造成合同無法繼續履行時，該方應及時通知另一方，辦理合同終止手續，並由責任方賠償對方相應的經濟損失。

7.乙方在遭遇不可抗力影響施工的，應當及時採取措施避免損失擴大，並將有關情況通知甲方。否則，應當對造成的損失擴大部分承擔賠償責任。

第十一條雙方如對合同的執行發生爭議

應友好協商解決：協商無效的，可提交人民法院訴訟。

第十二條附則

1.本合同一式兩份，雙方個執一份，同具法律效力。

2.本合同履行完成後自動終止。

甲方（簽字）：________________________乙方公司（蓋章）：____________

現場代表（簽字）：___________________現場代表（簽字）：____________

證件名稱：______________________證件名稱：______________________

頒發機構：______________________頒發機構：______________________

證件號碼：______________________證件號碼：______________________

__________年____月____日___________年____月___日