一、商業醫療保險中投保人道德風險形成機制
第三方付費第三方付費式醫療保險方式是我國現行的主要醫療保險經營模式,是指投保人向醫療保險公司繳納一定的保險費用後,投保人在醫療機構消費醫療資源,可憑醫療服務機構提供的醫療收費憑證,向醫療保險公司索賠報銷,保險公司間接地為投保人支付所需費用。[2]簡言之,投保人患病看病時產生的醫療費用,由保險人把醫療費用支付給醫療機構。圖1所示的保險人、投保人和醫療服務機構三角關係中,傳統的患者向醫療機構直接支付醫療費用模式被第三方付費模式所取代,一定程度上緩解了醫生和患者之間的矛盾,減少了患者鉅額醫療費用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關主體缺乏有效約束時,卻容易誘導道德風險產生。從圖1中可知,醫療保險系統主要涉及三個主體:投保人、醫療機構和保險公司。三個主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更瞭解自身健康狀況,在購買了商業醫療保險的情況下,投保人對於自身的疾病預防和保健投入會大大減少,比如:投保人可能會忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動。其次,投保人在疾病發生後,往往會選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風險由此產生。醫療機構作為醫療服務的供方,其目的是使自身的利益最大化。由於其掌握專業性的醫學知識,比投保人掌握更多的醫學信息,在市場上產生一定的壟斷影響,可以影響醫療商品定價。同時,醫療服務的供應者和需求者存在着信息不對稱,醫療服務供應者存在利用信息的優勢誘導消費者過度消費醫療服務的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業醫療保險中的保單限額對被保險人道德風險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般情況下,治療疾病需要的費用很難準確預計。保險公司的保單上往往會規定支付的限額來降低道德風險的發生概率和控制醫療費用,但患者承擔着較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時又加大了道德風險發生的概率,因此設置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設需求曲線D刻畫了被保險人的醫療服務需求,OP1×Oθ0表示費用補償的最高限額,未保險時的醫療保健服務消費量為θ1,完全保險時消費θ2,限額保險時消費θ0。由於θ2>θ1>θ0,因而設置最高支付限額時的道德風險小於完全保險時的道德風險。在保險責任期間內發生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設置賠償最高限額後,當被保險人患嚴重的疾病時,可以抑制其對高額昂貴的醫療花費治療方案的需求,抑制可能存在的道德風險。
二、商業醫療保險中投保人的道德風險影響
商業醫療保險系統運營過程中,投保人、保險公司、醫療服務機構三個主體的利益取向是不一致的,各個主體總是從各自的利益最大化出發,謀取更多的利益。商業醫療保險中投保人的道德風險的存在將會產生諸多影響。
(一)醫療服務過度需求
醫療服務的過度需求來自於兩個方面:一是投保人對醫療服務資源的過度需求,二是醫療服務機構的過度供給。醫療保險中,存在着事前道德風險和事後道德風險。事前道德風險具體表現為,投保人在參保之後,由於有保險公司的賠付,會產生一定的僥倖和依賴心理,放鬆自我保健與預防,以致於發生疾病的概率增加。事後道德風險行為往往發生在疾病的治療過程中,投保人由於購買了商業醫療保險,不用擔心高昂醫療費用帶來的經濟壓力,就會產生過度的醫療資源消費和需求。投保人的道德風險行為使得保險公司往往會付出許多不必要的支出,加大保險公司的風險。此外,醫療服務機構為了自身利益最大化,也傾向於選擇昂貴的醫療方案給患者。這顯然又加劇了醫療費用的過度膨脹。
(二)阻礙商業醫療保險健康發展
很多投保人購買了商業醫療保險以後,不管是大病還是小病都會選擇到醫院來就診,使得醫療服務頻次和醫療費用都會增加,提高了保險人的賠付率,浪費醫療資源。如保險公司按照個人年看病概率收取醫療保險費,投保人負擔的醫療成本將隨着看病頻次和醫療費用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過度消費醫療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現實的制度設計是,投保人的保費與個人看病次數及實際醫療費用關係不大,誘導了投保人過度增加對醫療服務的需求,浪費有效的醫療服務資源。這樣既不利於醫療服務資源的有效配置,更嚴重阻礙商業醫療保險的健康發展。
三、投保人道德風險防範:舉措與路向
(一)加強商業醫療保險合同設計時的道德風險控制
保險人、投保人、醫療機構三方主體在商業醫療保險過程中存在信息不對稱,保險人可以通過增加費用分擔機制來控制醫療費用的迅猛不合理的增長,從而控制投保人道德風險發生的概率。一般而言,保險人可以通過在保險合同中設置合理的起付線、共保條款和最高支付額進行控制。1.設置合理的起付線起付線設定有以下三種方式:根據就醫次數的不同可以分為以每一次就醫為單位,或以多次就醫為單位;以個人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來説,若設置過高的起付線,患者就必須承擔很高的醫療花費,這樣高的起付線雖然遏制了道德風險,卻降低了保險的風險分攤和保障作用;若設置太低的起付線,則可能加大道德風險的發生概率,因此需要根據人羣、病種、醫療服務的需求彈性來確定起付線的標準。[3]根據醫療費用的分佈,一年中佔較大比例的往往是發生小額醫療費用的個人。小額的醫療費對於投保人來説一般不會造成很大的經濟負擔,但對於保險人來説長期累積起來卻是一筆鉅額的醫療費用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險人的'過度醫療服務需求,降低保險公司賠付額度和相關管理費用。2.確定有效共保條款共保條款規定由保險公司承擔部分而不是全部的醫療費用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫療費用,從而促使被保險人減少過度醫療服務需求。被保險人自付的醫療費用隨着共保率的提高而增加,因此減少了過度醫療服務的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個家庭7708人中做過一個實驗,實驗結果表明,自付比例的大小會嚴重影響消費者年均花費醫療費用的多少,從實驗的角度證明了過度消費的存在和設定共保條款對控制減少醫療費用的有效性,這就是着名的蘭德健康保險實驗。一般認為,醫療服務需求有明顯的降低時,共保率為25%,所以在商業醫療保險合同中共保率一般設置為20%到30%左右。[5]3.設置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般很難估測疾病需要的花費。保險公司的保單上往往會通過規定支付的限額來降低道德風險的發生概率和控制醫療費用,但患者承擔着較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時又加大了道德風險發生的概率。
(二)加強核保時道德風險的控制
商業醫療保險的核保是指商業保險公司對風險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時的條件設置,能夠有效控制和防範逆選擇和道德風險。在核保時,對具有高風險的投保人拒保,同時縮小醫療保險的承保範圍,排除較高風險的險種。並且,商業醫療保險的責任範圍一般不包括門診,因為門診的醫療花費一般較少,帶來的較小的醫療經濟負擔是一般的家庭可以承擔的,而且在這其中產生的道德風險是難以控制的,所以一般商業醫療保險主要的保障範圍定位為大病醫療。保險人和被保險人之間存在着嚴重的信息不對稱,解決這個問題的直接方法是保險人從投保人那裏獲取更多關於投保人的信息,進行更準確分類和嚴格篩選,保單中應該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習慣、業餘愛好,等等,同時要求被保險人提供近期的體檢報告以及過去得過什麼大病等病歷。因此商業醫療保險核保必須重視財務資料、醫療保健資料和職業資料三種重要資料和數據。[6]根據上述詳細資料,保險公司通過嚴格的核保,必須準確地評估分析出被保險人的風險,明確量化指標,設定保險費率,以加強對投保人道德風險的控制識別。
(三)加強理賠時道德風險的控制
理賠是保險公司控制投保人風險的又一個十分重要的環節,保險公司可以通過嚴格審核被保險人理賠時提供的申請資料、強化大額醫療費用審批等措施,來降低道德風險發生的概率。1.嚴格審核理賠申請資料保險公司應詳細説明理賠時所需的各種申請資料,強調其必要性及完整性,讓投保人和被保險人瞭解哪些是合格的申請資料,並注意保存就醫相關醫療資料。對於可能出現的各種無法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據原件或是病歷原件被當地醫保留存,僅能提供醫保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復印票據及病歷後再交至醫保;如醫院無法提供費用明細清單,可建議被保險人向醫院索要加蓋了醫院收費章或有醫師簽字的處方,並標註藥品價格。2.強化大額費用審批對費用較高的藥品及檢查治療項目實行提前告知並審批的制度。當被保險人需要使用費用較高的藥品及檢查治療項目時,應主動告知保險公司後方可使用,對於未經告知而產生的不合理費用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現小病大治,減少醫療衞生資源浪費。
(四)建立誠信制度,加強誠信治理
市場經濟是一種信用經濟,最大誠信原則在保險的四大誠信原則中佔有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實告知,遵守事實。最大誠信原則能促進投保人與保險人之間的相互瞭解,提高彼此信息的透明度。基於保險行業的特點,道德風險產生的主要原因就是保險人對其客户投保人的道德品質、信譽等無法充分了解,就不能有區別地制定保費率,所以有必要建立個人信譽評級制度;並且我國應建立“個人信用檔案庫”,對不同羣體的信用進行收集和分類,從而實現保險人之間的信息共享[7]。
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