醫院醫療質量的管理方案

為了滿足廣大人民羣眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發生，特制定舊店中心衞生院醫療質量管理方案。

一、 醫療方面

醫療文書書寫規範：格式及內容嚴格按省《醫療文書書寫規範》的要求書寫，採取院科兩級督導檢查的方法，每週至少抽查1次。

1、 門診病歷書寫要求：

(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體徵及必要的陰性體徵，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指徵，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中註明拒絕住院。

(2)接診醫師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，後完成門診病歷，時間不超過6小時。發現不符合上述要求的扣5元/份。

2、 門診處方書寫要求

(1)字跡清楚 (2)地址詳細到鎮(鄉)、村 (3)塗改要簽名，塗改2處以上的處方作廢 (4)藥名劑量及用法準確無誤 (5)須有sig並清楚無連筆 (6)靜脈滴注縮寫統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、 入院記錄書寫要求

(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫於病歷的左下角，寫明日期並簽字。格式按照《醫療文書書寫規範要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院後應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。

4、 病程記錄書寫要求

(1)首次病程記錄應按《醫療文書書寫規範》的要求及格式由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑑別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，並隨時記錄病情變化。對於夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。

(2)病人入院24小時內須由主治醫師查房意見，並標明XXX主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體徵，須完善的輔助檢查及鑑別診斷等，主治醫師或主任應在審查後用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。

(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。

5、 實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，並與醫囑相符合。不合要求扣2元。

6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術後記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線後即刻完成。不合上述要求每項扣5元。

7、 臨牀各科室間應建立會診制度，會診醫師應具備主治以上職稱或高年資住院醫師，將會診意見記於病歷。

8、 急危重病人搶救：

對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發生的意外及併發症與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫生應通力協作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡後應儘快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。

值班醫師規範：

採取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

1、 值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、 值班醫師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早於9點，違者扣10元。

3、 值班醫師應嚴格交接班制度，接班後應巡視病房並記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。

4、 值班醫師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批准，違者罰款5元。

5、 值班醫師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，説明原因及療效，違者罰款2元。

6、 值班醫師對病人發生的'病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

7、 收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

8、 各科搶救病人，組織急症手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。

二、 藥房、藥庫

1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發黴及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。

2、 配方發藥：藥劑

人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發藥與複核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。

3、 毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，並限期追查藥品去向。

4、 藥房劃價力求準確，誤差不大於0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。

5、 藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。

三、 護理方面

護理文書書寫規範：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書書寫規範》的要求書寫，採取院科兩級督導檢查的方法，每週至少抽查1次。

1、 表格書寫包括：體温單、醫囑單、特護記錄、交班報告。

2、 醫德醫風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。

3、 病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

4、 基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。

5、 查治療室工作：無菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。

以上發現不符合規定者罰款5－10元。

值班護士規範：

採取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

1、 值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、 值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早於9點，違者扣10元。

3、 值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應牀頭交接班，對分級護理病人按規定時間巡視病房，並做好記錄，當班完成，違者罰款5元。

4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批准，違者罰款5元。

5、 值班護士不得帶孩子，幹私活，違者罰款5元。

6、 各科搶救病人，組織急症手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。

四、 醫技科室

1、 對醫療設備專人負責，定期保養，及時維護，保證機器正常工作。對於故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。

2、 嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發現一次罰款20元。

認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。