勞動能力鑑定申請書

在如今這個年代，有各項事務需要申請書，我們可以將自己的願望和請求寫進申請書裏。什麼樣的申請書才是合理的呢？下面是小編整理的勞動能力鑑定申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

勞動能力鑑定申請書1

申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯繫電話：_________________。

被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。

事實與理由：_________________

20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區勞動能力鑑定委員會作出傷殘等級為十級的鑑定結論，申請人認為該鑑定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿後，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑑定應由單位陪同辦理以便單位核實鑑定材料的真實性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的鑑定所需材料並不客觀，不亦作為鑑定依據。並且天津市和平區勞動能力鑑定委員會也未提前告知申請人有關鑑定的時間、地點及申請人在鑑定中相關權利，導致申請人未能參加鑑定，鑑定程序有失公正。

故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑑定，並在鑑定時重新委託具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。

此致

天津市勞動能力鑑定委員會

　　申請人：______________

　　____年_____月_____日

勞動能力鑑定申請書2

申請人：江西xxxx有限公司地址：

法定代表人：xxx公司董事長

委託代理人：xxx，江西井岡律師事務所律師

被申請人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx縣身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxX

申請事項

申請人對吉安市勞動能力鑑定委員會於20xx年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑑定結論通知書有異議，現申請進行重新鑑定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑑定委員會的鑑定

事實和理由

20xx年3月3日申請人與xxx簽訂了《水泥包裝、搬運承包協議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數量結算費用。協議簽訂後，xxx僱傭xxx負責水泥搬運工作，這是xxx個人行為，與申請人無關。雖然20xx年3月14日xxx受傷，但因申請人與xxx無勞動合同關係，那麼其受傷也不能認定為工傷。

後xx縣勞動爭議仲裁委員會於20xx年12月6日作出關於確認xxx與申請人存在勞動關係的回覆。吉安市人力資源和社會保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定並於20xx年12月9日作出了吉人社工傷認字「20xx」第xx號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑑定委員會根據上述情況於20xx年12月22日作出了發文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑑定結論通知書。

根據上述事實，同時依據中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法相關規定，xx縣勞動爭議仲裁委員會於20xx年12月6日作出關於確認xxx與申請人存在勞動關係的回覆與事實不符且沒有法律依據，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認定決定書也是錯誤的，吉安市勞動能力鑑定委員會根據上述文件作出的職工工傷勞動能力鑑定結論通知書也是與事實不符的，是錯誤的。同時鑑定結論鑑定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的。現申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑑定委員會依法撤銷該鑑定結論;

此致

　　江西省勞動能力鑑定委員會

　　申請人：江西xxxx有限公司

　　20xx年xx月xx日

勞動能力鑑定申請書3

_____________勞動能力鑑定委員會：________________

傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________

身份證號碼：________________受傷時間：________________

受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________

個人社保號：________________所在單λ：________________

現申請做：________________鑑定。

申請人簽名：________________

(或單λ蓋章)

年月日

申請須知：________________

1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□

2、工傷認定書原件及複印件一份;□

3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□

4、與工傷有關所有原始病歷資料;□

5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件份及複印件二份;□

6、舊傷復發鑑定須提供：________________

①所屬工傷部門介紹信;

②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□

7、因病(非因工受傷)勞動能力鑑定，需提供單λ委託書或解除(終止)勞動合同證明

勞動能力鑑定申請書4

申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮第x國小的一名教師。

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的身體情況進行勞動能力鑑定。

事實與理由： 20xx年3月28日星期三，上午學校師生進行大課間活動，其中申請人xxx老師負責組織六年二班學生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地後無法動彈，被其他老師看到後，立即報告校長，聯繫120，當場送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務局醫院住院治療20天，於20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由於腿部活動受限，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

　　申請人：xxx

　　20xx年3月28日

勞動能力鑑定申請書5

申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的'殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經_______________市勞動局認定為工傷。申請人被送往_____________醫院治療，醫生診斷為：________________等。在_____________醫院住院治療__________天，於_____________年__________月__________日出院。申請人由於身體__________遭受創傷，已經失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

_________________勞動能力鑑定委員會

　　申請人：______________

　　_________________年__________月__________日

勞動能力鑑定申請書6

申請人：xxx，男，xxxx年x月x日生，漢族，住xx市xx路358號，系xx建築工程有限公司職工。

委託代理人：xx，xx律師事務所律師。聯繫電話xxxxxxxxxxx。

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：

20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在xx人民醫院住院治療257天，於20xx年10月30日出院並轉往xx附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。

為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

勞動能力鑑定申請書7

具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衞生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：

（1）、輕度腦震盪；

（2）、左側枕部頭皮血腫；

（3）、左眼球鈍銼傷；

（4）、C3－C6椎間盤移位。

20xx年5月在重慶醫科大學附屬一院診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為III級。

20xx年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情證明附後）。

工傷後至今，先後經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衞生院藥物及物理治療，現仍留下以下後遺症：

（1）、健忘症及身體感覺異常，主要表現為對數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺；

（2）、頸椎活動受限；

（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、後伸；

（4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。

鑑於以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑑定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑑定為盼！

家屬：袁長秀

清江中心衞生院法人：李家果

　　工傷職工：吳吉仁

　　二○○九年七月二十九日

勞動能力鑑定申請書8

尊敬的勞動能力鑑定委員會：

本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號碼：xxxx。於20xx年xx月xx日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

勞動能力鑑定申請書9

申請人：_________________

職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

身份證號碼：_________________

用人單位：_________________

職業/工種/工作崗位：_________________

事故時間：_________________

事故地點：_________________

診斷時間：_________________

受傷害部λ/職業病名稱：

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬於工傷認定範Χ，現予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　_____年_____月_____日

勞動能力鑑定申請書10

具申請人：

工傷職工____，男，現年 _ 歲，系______在職職工。

情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中 市人民醫院診斷為： _____。

___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。

___ 年 _ 月 _ 日經 ___市勞動和社會保障局認定為工傷 (認定書及病情證明附後) 工傷後至今，先後經____人民醫院、____大學附屬一院、___衞生院藥物及物理治療，現仍留下以下後遺症： _____，

主要表現為對

(1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺;

(2)頸椎活動 受限;

(3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、後伸;

(4) 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑑於以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑑定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑑定為盼! 呈送 ___市勞動能力鑑定委會員

工傷職工：____(電話：____) 家 屬：_____

____衞生院法人：李家果 (電話：_____)

___年___月__日

勞動能力鑑定申請書11

申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號，系xx建築工程有限公司職工。

委託代理人：xx，xx律師事務所律師。聯繫電話xxxxxxxxxxx

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：

20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經xx市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在xx人民醫院住院治療257天，於20xx年10月30日出院並轉往xx附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

xx勞動能力鑑定委員會

申請人：

20xx年x月x日

勞動能力鑑定申請書12

申請人：張建開，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。

因20xx年11月19日在下班途中不幸發生交通事故，經上海市奉賢區中心醫院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經受損。20xx年12月23日復旦大學眼耳鼻喉科醫院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經司法鑑定診斷為顱腦及眼部交通傷，後遺雙目失明，相當於三級傷殘。後於20xx年8月24日經浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認定為工傷。

由於我左眼在事故前已失明，現右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的後遺症，鑑於以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑑定。

　　申請人：張建開

　　xx年xx月xx日

勞動能力鑑定申請書13

濟南市勞動能力鑑定委員會：

申請人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，漢族，現住章丘市繡惠鎮xx村，山東xxxx有限公司職工。電話：

請求事項

請求依法對申請人在20xx年xx月xx日的受傷情況進行勞動能力鑑定。

事實及理由：

申請人是山東xx有限公司職工，20xx年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20xx年12月13日上班時間，被生產車間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會保障局於20xx年5月25日作出xxxx號工傷認定決定書認定申請人在20xx年12月13日所受之傷為工傷。根據《工傷保險條例》的相關規定，特申請勞動部門對申請人在20xx年12月13日的受傷情況進行勞動能力鑑定。

申請人：高xx

　　20xx年xx月xx日

勞動能力鑑定申請書14

具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衞生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：輕度腦震盪；左側枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫科大學附屬一院（4）診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情附後）工傷後至今，先後經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衞生院藥物及物理治療，現仍留下以下後遺症：健忘症及身體感覺異常，主要表現為對（1）數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺；（2）頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、後伸；（4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑑於以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑑定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑑定為盼！呈送巴中市勞動能力鑑定委會員

工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）家屬：袁長秀

清江中心衞生院法人：李家果（電話：13330617185）

二○○九年七月二十九日

勞動能力鑑定申請書15

被鑑定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

申請人：______________聯繫電話：________________

委託代理人：______________，_________________律師事務所律師。

聯繫電話：________________

用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

收到市級鑑定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

申請鑑定的類別：_________________勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

_____________年__________月__________日申請人因工受傷，後經__________勞動能力鑑定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑑定結論明顯偏低。依據《勞動能力鑑定-職工工傷與職業病致殘等級》(GBT16180-20xx年)規定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑑定委員會的鑑定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑑定。

此致

__________省勞動能力鑑定委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日