實習申請書範文

安寧志工學苑-「安寧病房」實習申請書

姓名： 學號：

聯絡電話：(日) (夜)

傳真： 手機：

服務單位 職稱：

通訊地址：

E-mail：(請工整填寫)

可實習的時間：______年 月 日至 年 月 日

希望實習地點(縣市)：(不限一個)

希望實習機構：

(不限一個，可參網站或快訊公告之實習編號，無則免填)

附件：□本護照 □志願服務紀錄冊複印件(含封面、紀錄頁)

□兩彩色上半身照片兩張 □填寫懷羽護照第44頁 □45元郵票

備註：1.以上數據將做為本學苑分發之參考，請務必詳實填寫。

2.若實習機會有限，則依序以申請日期、實習地點、服務紀錄為優先分發之依據，故請儘早於完成必修時即申請。

【實習規定】

1.志工之實習費用(實習單位之督導費)全由本學苑負擔，敬請珍惜實習機會，若因個人因素無法繼續實習時，請儘早通知本學苑，以便其它學員遞補。

2.實習期間需遵守志工基本倫理、學員權利義務及實習單位之規定。

3.學員通過實習後，原實習單位有優先留任權，其它再由本會分發服務單位。

4.實習期間如遲到早退(三十分鐘為限)、無故缺席等，均將影響認證結果。

5.如學員有情節重大等不適任情形，實習單位有權中止實習。

6.若無法於實習期限內完成實習，最遲不得延長超過原定期限之一半，逾期則需中止實習。

7.完成實習而未通過認證之學員，得以退回保證金500元，但中止實習者恕不退費。

8.因故中止實習之學員，原實習紀錄不予認證，並需重新候補。

9.其餘依「學員手冊」第14~16頁所示規定。

申請人請簽章，視同同意上述規定。簽名：