醫院委託個人參加醫療事故鑑定委託書

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我國的.醫學科學發展越來越先進，醫療技術越來越完善，但因各種因素造成的醫療事故仍然時有發生。為了正確處理醫療事故，保護患者的合法權益，《醫療事故處理條例》中對醫療事故賠償項目和標準做了較為詳細的規定，但醫療事故鑑定委託書怎麼書寫呢?請看聘才小編整理的醫院委託個人參加醫療事故鑑定委託書範本吧!

醫療事故鑑定需要提交材料

1、醫療事故鑑定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經過、鑑定理由、簽名、手印),向浙江省醫學會提出申請(5份);

2、患者及代理人身份證複印件、代理人委託書、死者户口本;

3、門診、住院病歷及報告單及複印件;

4、鑑定費4000元;

5、患者方聯繫電話

醫院委託個人參加醫療事故鑑定委託書

申請鑑定人	患者情況	姓名	性別	年齡	病案號
		單位		聯繫電話
		住址		身份證號
		郵編		就診科別
	患者代理人	姓名	與患者關係	聯繫電話
		單位		證件號
	醫療機構情況	名稱		法人代表
		電話		機構代碼
		地址		郵編
	醫療機構代理人	姓名	與機構關係	聯繫電話
		單位		證件號
就（患者）與（醫療機構）之間的醫患糾紛，經雙方協商，共同要求委託醫學會進行醫療事故技術鑑定。有關醫療經過、爭議要點、鑑定要求、答辯材料等另附。患方簽字：醫療機構：（蓋章）醫方簽字：年月日年月日

醫院委託個人參加醫療事故鑑定委託書

醫療事故技術鑑定委託書

（患方）

委託人

委託代理人,姓,名

工作單位

個人證件名稱

身份證號，碼

與患者關，系

聯繫電話

①

②

患，者姓，名

性別

年齡

民族

身份證號，碼

就，診科，別

病案號

工作單位

現住址

聯系電話

郵政編碼

所，涉醫療機構

機，構名，稱

法人代表姓名

委託鑑定事由（簡要醫療經過、爭議要點、鑑定要求等）

委託代理人(簽名)：

2013年月日