工傷保險待遇申報表

工傷人員姓名：

身份證號碼：

個人社保序號：

單位名稱（蓋章） ：

單位社保編號：

申 報 日 期：

單位經辦人：

聯繫電話：

須知：

1、此表一式兩份（貼五分相片各一張，由單位蓋章），社會保險

經辦機構存檔一份，單位存檔一份，單位複印一份給當事人。

2、工傷職工或者直系親屬對社會保險經辦機構核定的工傷保險

待遇有異議的，以本表簽收日期之日起六十日內可以依法申請行政複議。

3、要求一次性傷殘補助金髮放到個人的，要提供工傷職工個人申請書及銀行存摺。

4、工傷前繳費不足十二個月的，按實際繳費月平均計算。

5、申報帶備資料：

①《社會保險手冊》、身份證複印件；

②《工傷認定書》、《勞動能力鑑定書》；

③診斷證明書、病歷原件及首診病歷複印件、醫療費用收據以及醫療費用明細清單（門診、住院均需）；

④因工傷死亡有供養親屬的，應提供被供養親 屬的'有效證明材料和户口薄及複印件；

⑤屬交通事故的，應提供《交通事故認定責任書》及《道路交通事故損害賠償調解書》或其它證明材料；

⑥ 按實際情況應補充的其他資料。

6、工傷職工經治療醫療終結期滿（傷情相對穩定）後存在殘疾、

影響勞動能力的，應當在醫療終結期滿三十日內向區勞動能力鑑定委員會提出申請。