根據《二級綜合醫院評審標準實施細則（20××版）》的要求，針對我院醫療安全管理存在的問題，為切實做到“以病人為中心”，保障醫療安全，預防醫療投訴糾紛，減少醫患矛盾和爭議，特制定《醫院20××年度醫療安全管理工作計劃》。
一、醫療安全年度目標
1、醫療投訴糾紛年發生率（年醫療投訴糾紛總人次數/年門診住院總人次數）≤2/萬（人次）；
2、醫療投訴糾紛年賠償總額佔醫療收入比例≤20/億（萬元）；
3、醫療投訴糾紛年結案率≥90%；
4、醫療質量安全（不良）事件報告例數每百張開放牀位年報告≥20 件。
二、醫療安全工作重點
工作重心由事後處理轉為事前預防和醫療安全過程控制，切實將醫院安全（不良）事件報告制度落到實處，從源頭上控制醫患糾紛，減少安全隱患。
（一）嚴格依法執業，切實做到依法辦院，依法管醫，合法行醫。
1、依法取得並及時變更和校驗《醫療機構執業許可證》，醫院按照衞生行政部門核定的新增或變更診療科目執業。
2、強化醫務人員醫療衞生法律、法規、規章、診療護理規範培訓學習，嚴格臨牀衞生專業技術人員質資准入和技術准入管理，嚴厲禁止超範圍、跨專業、超能力執業。實習生、進修生等須在上級醫生的指導下開展診療活動，不準獨立行醫。所有醫護人員服裝穿戴整齊，配帶胸牌上崗。
3、依法取得《放射診療許可證》，對放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能進行定期校正，配備完整的放射防護器材與個人防護服用品。每年對影像科人員進行健康體檢，並完善放射防護檔案與健康檔案。
（二）進一步落實醫院安全（不良）事件報告制度。
1、落實培訓學習，提高知曉率。年初開展一次全院培訓並進行考核。對醫院安全（不良）事件的概念、分類、上報率、報送時限等進行詳細培訓，讓全體職工都有了解，提高知曉率。
2、加強檢查督促，提高執行力。根據患者十大安全目標及不良事件報告的要求，每週對臨牀各科室進行督促檢查，按月彙總並反饋檢查結果並納入績效考核。
3、加強醫療安全（不良）事件報告的程序性和時效性。醫務人員在醫療活動中發生或發現醫療事故，醫療過失行為或者發生醫療事故爭議的，應當立即向科室負責人報告，科室負責人必須及時向醫務科報告，醫院(由醫務科負責)按照一般醫療事故爭議15天，重大醫療事故爭議12小時，特別重大醫療事故爭議2小時的時限上報行政管理行政主管部門。科室每月及時向醫務科報告醫療安全情況，臨牀住院部大科室（內、外、骨、婦、兒）每科年報告≥10 件，其他臨牀科室（急診、ICU、五官、口腔、肛腸、康復）每科年報告≥5 件，醫技科室（影像、檢驗、輸血、病理、藥劑）每科年報告≥2 件，對提供不良報告未達標的科室給予處罰，每差一例扣50元，對提供不良報告超標的科室給予獎勵，每超一例獎20元。醫務科每季彙總醫療差錯事故發生情況向臨牀科室反饋，並向分管院長提交分析報告。
（三）加強醫療投訴糾紛預防處理。
1、應堅持以“預防為主”原則，各科室切實採取預防控制措施以有效防止醫患糾紛的發生。
2、強化法律法規和醫患溝通技能培訓，通過分類、分期、分批培訓，增強醫務人員的五種意識（法律意識、責任意識、質量意識、安全防範意識和自我保護意識）。全院性醫療安全意識教育和衞生法律法規培訓由醫務科負責1年2次，衞技人員聽課率達到90%。質管科、科教科負責採取崗位培訓、住院醫師制度化培訓、學歷教育、繼續教育等手段以提高醫療技術和業務水平為目的的醫療質量教育。院辦、黨團組織負責開展普法宣教和職業道德教育。各部門互相配合、各司其職，共同做好醫院安全教育工作。科室要利用週會、晨會及科委會不定期組織學習、宣傳醫療安全知識，要有書面記錄，一年不少於4次。
3、進一步規範醫療投訴糾紛的登記、報告、討論、分析、總結及責任追究等工作，院內使用衞生行政部門認可的醫療安全管理軟件（醫療質量安全事件信息報告系統）。
4、完善醫療糾紛“大調解”機制，密切與調委會的溝通協調，密切與衞生、公安、司法、保險等部門聯繫，及時妥善處理醫療糾紛賠償和理賠工作，切實降低醫院和個人經濟損失，杜絕重大羣體性惡性醫鬧事件發生。
（四）強化醫療安全管理委員會職能，定期開展醫療安全大檢查，定期召開醫療安全專題會議。
1、醫院每季度召開一次醫院醫療安全管理委員會會議，科室每月召開一次醫療安全小組會議，確定各種醫療糾紛處理意見，分析研究不安全因素，督促各項安全制度落實及時提出整改措施，要有書面記錄。
2、科室應加強日常質量安全自查，職能科室每月一次檢查各科室醫療制度落實情況，並彙總反饋給科室，安委會每季度開展一次安全大檢查，及時通報醫療安全信息，提出整改反饋意見，科室每季度要進行一次醫療不安全因素自我分析、評估、總結。
（五）加強重點科室、重危病人、突發性事件等各類事件的應急預案管理。
對於重危病人、醫療高風險度的重點科室以及突發性事件要進行醫療安全防範，如救護車事故、醫患打架、患者院內自殺等，做到提前預防，發生事件立即做出反應並能有效解決。
（六）落實保險及理賠工作。
一旦發生醫患糾紛或其他事件，立即向保險公司致電出險，並與保險公司保持聯繫，確保事後理賠順利，減少醫院損失。
（七）強化醫療糾紛調解辦公室管理職能，進一步明確處理程序，進一步規範管理軟件。
1、醫務科配備專職醫療服務監控人員，接受患者及家屬對醫療服務的投訴，認真聽取患方的意見，做好受理投訴記錄，向其提供諮詢服務，告知醫療事故爭議處理程序：解決途徑、患者應當享有的權利和承擔的義務，營造誠信、公正、合理、相互信任、理性解決爭議氣氛，為協商解決創造條件。
2、醫務科受理投訴後，要做必要的核實、調查，告知當事醫務人員和科室。要求當事醫務人員就該醫療事故爭議向醫務科提交書面陳述和答辯材料，對整個醫療過程是否存在過錯以及患者提出的問題和不理解的地方予以説明、解釋。當事科室醫療安全監督小組負責組織科向討論，討論後就該醫療事故爭議簡要診療經過。目前狀況、目前採取的`救治措施，患方要求科室初步意見（包括責任説明、原因分析、防範整改措施，當事責任人員科室對解決該糾紛的處理建議）提要書面報告。
3、對於患者投訴，經調查核實後，應向患方通報，將有關情況如實向分管院長報告。如為純態度或紀律問題，則轉交醫院紀檢監督部門；如初步判斷醫療無過失，是由於病員及其家屬缺乏醫療常識，或對醫療技術不理解應講解的，則認真向患方做好説明工作，避免引發新的醫患衝突；如初步不能判斷是否存在醫療過錯，必要時組織醫療安全管理委員會及時召集院內專家級聽取當事人的意見，對爭議事件進行定性，並確定處理意見。
4、當院方將討論結果及處理意見傳達給患方時，當事科室主任及當事人必要時應共同參與，醫患雙方對處理結果無異議的雙方協商解決協商不成通過行政部門處理或司法途徑解決，對需要進行醫療事故技術鑑定的，交由負責醫療事故技術鑑定工作的醫學會組織鑑定。
5、發生醫療過失行為的，所在科室負責人或其他醫務人員應立即採取有效補救措施，有重大醫療過失行為的，由醫務科負責組織有關專家，及時對患者進行搶救治療，避免或減輕患者身體健康的損害，防止損害擴大。
6、發生醫療爭議時，對患方不能複印的醫療文書，對疑似引起不良後果的輸液、輸血、注射、藥物等物品，應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封，由醫務科負責保管。
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