醫療事故申請書範文

申請人：張三 住址：******

身份證號碼： 聯繫電話：

被申請人：*******醫院

申請事項：

一、請求對**市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑑定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑑定。

事實和理由：

申請人之妻**因突發失語、左側肢體功能障礙4小時於XX年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復期;4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，於XX年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院後，病情並未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經諮詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑑定。