醫療報銷申請書15篇

在人們物質精神需求不斷增長的今天，申請書與我們不再陌生，不同的使用場景有不同的申請書。那麼一般申請書是怎麼寫的呢？下面是小編收集整理的醫療報銷申請書，希望對大家有所幫助。

醫療報銷申請書1

深圳市社會保險基金管理局xx分局：

本人xx系深圳市南山高新區居民(女，身份證號碼xxxxxxxxxxxx)，系本地生育醫療保險參保人(社保卡號：xxxxxxxxxxx;電腦號：xxxxxxxxxxxx，xxx年xxxxxx登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在xxx省xxx市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為xxx市xxxxxxxxx院。本人於xxx年xxxxxx在xxx省xxx市xxxxxxxxx異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。

根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感!

　　申請人(簽名)：xx

　　申請時間：20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書2

尊敬的領導：

我是一名退休職工，名叫xx，於年退休。退休前在廠裏從事的是汽車噴漆工種。

退休後，我常感到身體不適，於年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬於職業病。後經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅19xx年至20xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠裏的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，並且承諾廠裏一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兑現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的'生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。

此致

敬禮！

　　退休職工：

　　xx年xx月xx日

醫療報銷申請書3

尊敬的同志：

你好！

我是一名在校大學生，母親現居住在外婆家，是低保户，母親於XX年12月在廣州突患精神病，從高處跳下致腳部受傷，手術打入鋼板，術後住進北碚精神病院兩次，現在在青木關醫院做手術取出鋼板，醫院以情況不明（我母親第一次手術時沒有參加醫療合作保險，今年才參保）和我母親屬於自殘行為拒絕報銷。

我想詢問一下：我母親雖是從高處跳下，但是那是因為她已經患精神病，我覺得對於精神疾病患者，不管是什麼情況都不能算為自殘行為。但是醫院的説法是我母親跳樓那是在辦理精神鑑定之前跳下去的，而且辦理精神殘疾鑑定需要一年的病史，那豈不是精神病患者從第一次患病到辦理殘疾鑑定那段時間裏，在無意識情況下對自己造成的傷害都是屬於醫療合作保險裏面不被保護的範圍？

不知道我母親這個情況是否能進入農村醫療合作保險，能否報銷相關住院費用？

謝謝您的解答。

一、申請合作醫療需要提供的資料：

1、按要求填寫羅定市農村合作醫療報銷呈批表。

2、疾病診斷證明書。

3、住院收費收據。

4、病人費用匯總表。

5、身份證或户口部。

6、合作醫療證。

7、合作醫療發票。

8、村委會核實證明。

9、屬創傷類和無發票原件的，鎮合管辦要出核實證明與原件相符印章。

二、申請農村合作醫療的補助程序：

1、愛惠人病癒出院索取住院診斷證明，住院醫藥發票，醫囑費用明細表，出院後一個月內帶備住院資料和參加合作醫療資料、身份證或户口部並填寫好合作醫療補助呈批表，由村委會審查並公示5天后加具意見。

2、由鎮合管辦審核。

3、鎮合管會領導審批。

4、合管辦開出取款支票由受惠農民帶備身份證件到財政結算中心加蓋印鑑後併到指定信用合作社提取補助金額。

醫療報銷申請書4

XX醫療保險管理局：

我係XX職工，家人在外地無人照顧，因此不得不回老家XX。我於XX年XX月XX日—XX日在XX院住院XX天。現申請外地就醫住院醫療費用報銷，懇請批准。不勝感謝！

　　申請人：XX

20xx年XX月XX日

醫療報銷申請書5

xxxx醫保中心：

因本人xxx某種疾病需要住院，在xxx醫院3天的治療期間，用掉費用xxxx元，我購買了醫療保險，現申請遺中心審核並進行報銷。

特此申請!

此致!

敬禮

　　申請人：xxx

　　申請時間：20xx年x月x日

醫療報銷申請書6

尊敬的領導：

我叫XXX，是XXX學校的一位老師，今年38歲。

我於20xx年11月份在XXX學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，後自行購買雲南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，後未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，後自行觸摸發現左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，後到南華大學附屬第一醫院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節積液，需住院進行手術。

為了醫療費的報銷問題，我和我的家人先後多次來到醫保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫生也告誡我應儘早治療，否則，有後顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫院，動了手術，個人自己結清了所有費用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫療保險，為此，我懇請領導根據我市職工醫療保險條例及有關規定，落實我的醫療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮

申請人：XXX

　　20xx年9月28日星期日

醫療報銷申請書7

尊敬的七舍鎮政府及民政部門領導：

我第一公文網，男，漢族，現年18歲，七舍村五組人，現居住於七舍村街上五組。

我自兩年前患腎病以來，一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經常身上浮腫，腰痠悲痛，並伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等症狀，經醫院檢查為嚴重腎病，肝腫大和肺水腫等綜合病症，兩年以來，先後到興義市醫院、黔西南州醫院住院及昆明解放軍總醫院治療，現已用去一萬二千八百元之多，病情時好時壞，極不穩定，由於不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。為了付清家庭揹負債務，特向民政部門申請醫療救助為謝！

　　申請人：

　　20xx年x月x日

醫療報銷申請書8

尊敬的縣醫保中心領導：

我名xx，現年70歲，系特困破產企業列家橋煤礦退休職工，因曾經工作環境惡劣等原因，近十年來，身體一直不好，疾病多達十餘多種，一直靠住院打針吃藥維護生命，十多年來醫藥費自付就花去我近二十萬元，而我一個特困企業退休人員，每月工資幾百元，僅能解決基本生活而已，疾病造成我家極度貧困，負債累累，家裏正常生活都難以維持。20xx年12月22日，我因生病再次到石潭鎮人民醫院住院治療，入院時我上交醫療卡給醫院予以醫保報銷，於20xx年12月27日出院，醫院告之年底醫保中心搞核算，醫保卡資金凍結，要我把醫保卡留在醫院等年後再報，報後再通知我來拿卡，數月後，醫院沒通知我去拿卡，我因身體原因也一直沒去石潭醫院要卡。直到今年四月初，石潭醫院來電説，我醫療卡內沒有錢報銷，我住院1900多元費用要自己拿錢去醫院交，否則扣留醫保卡。我因經常要住院，必須要有醫療卡，萬般無奈下求爺爺告奶奶，東拼西湊借款1900多元交給石潭醫院贖回醫療卡，石潭醫院告訴我，現在我們單位醫療卡由縣醫保中心轉到市醫保中心，醫院告之要我找市醫保中心報銷，我拖着病體三次到市醫保中心諮詢報銷事宜，市醫保中心則告訴我20xx年的住院醫療費用報銷是由縣醫保中心報銷，與他們無關。因身體原因無奈之下，我托兒子二次到你們這裏諮詢報銷醫藥費事宜，卻告之此事與你們無關，要我兒找列煤清算組解決，我兒數次電話聯繫列煤清算組成員與主任，他們且説此事與他們無關，一致要我找你們縣醫保中心給予報銷，你們雙方卻各持一詞，讓我搞不清東南西北。現我再次書面請求你們縣醫保中心報銷我住院醫療費用，如果你們縣醫保中心確實不能解決此問題，敬請縣醫保中心領導在我申請書上陳述不能給予醫療費用報銷理由，並由領導簽名，以此維護我的合法權益！

　　申請人：xx

　　20xx年x月xx日

醫療報銷申請書9

尊敬的xx縣民政局領導：

本人系xx縣、xx鎮、xx村委會xx組村民xx，女，xx族，國中文化，現齡28歲。我於20xx年xx月結婚後，由於家庭經濟狀況較為困難，並一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚後幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至xx年初，與愛人考慮成熟後，決定準備生育要小孩。

20xx年xx月xx日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，並且根據我和愛人在麗江的打工情況，為了便於相互照顧和治療的安全性，最後在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。

因此，20xx年xx月xx日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，於xx年xx月xx日初步治癒出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝！

特此申請

　　申請人：

　　日期：

醫療報銷申請書10

尊敬的領導：

您好！

本人系xx縣、村民xx，女，白族，國中文化，現齡歲。我於20xx年5月結婚後，由於家庭經濟狀況較為困難，並一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚後幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至年初，與愛人考慮成熟後，決定準備生育要小孩。

20xx年xx月xx日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，並且根據我和愛人在麗江的打工情況，為了便於相互照顧和治療的安全性，最後在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。

因此，20xx年xx月xx日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，於20xx年xx月xx日初步治癒出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝!

特此申請

　　申請人：xx組村民xx

　20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書11

尊敬的__縣民政局領導：

本人系________縣、________鎮、________村委會________組村民，女，________族，國中文化，現齡28歲。我於________年____月結婚後，由於家庭經濟狀況較為困難，並一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚後幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至________年初，與愛人考慮成熟後，決定準備生育要小孩。

________年____月____日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，並且根據我和愛人在麗江的打工情況，為了便於相互照顧和治療的安全性，最後在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。

因此，________年____月____日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，於________年____月____日初步治癒出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝！

特此申請

　　申請人：________村委會________組村民

　　________年____月____日

醫療報銷申請書12

尊敬的同志：

你好！

我是一名在校大學生，母親現居住在外婆家，是低保户，母親於XX年XX月在XX突患精神病，從高處跳下致腳部受傷，手術打入鋼板，術後住進北碚精神病院兩次，現在在XX醫院做手術取出鋼板，醫院以情況不明（我母親第一次手術時沒有參加醫療合作保險，今年才參保）和我母親屬於自殘行為拒絕報銷。

我想詢問一下：我母親雖是從高處跳下，但是那是因為她已經患精神病，我覺得對於精神疾病患者，不管是什麼情況都不能算為自殘行為。但是醫院的説法是我母親跳樓那是在辦理精神鑑定之前跳下去的，而且辦理精神殘疾鑑定需要一年的病史，那豈不是精神病患者從第一次患病到辦理殘疾鑑定那段時間裏，在無意識情況下對自己造成的傷害都是屬於醫療合作保險裏面不被保護的範圍？

不知道我母親這個情況是否能進入農村醫療合作保險，能否報銷相關住院費用？

謝謝您的解答。

申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

醫療報銷申請書13

xx市社會保險基金管理局xx分局：

茲有本人xx，身份證號碼xx，配偶xx，身份證號碼xx，因配偶無業且無任何途徑報銷生育相關費用，特申請以男方名義報銷生育醫療費用。

　　申請人：xx

　　申請日期xx

醫療報銷申請書14

xx市醫保中心：

本人為城鎮職工醫療保險的參保人，於去年#月#日辦理了參保手續，並按時繳費。按照本市有關規定，本人應於#月開始享受醫保住院統籌資格。在醫保卡領到手之前，本人因###疾病，在####醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。後附本人身份證複印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算髮票。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx（簽字）

　　申請時間：20xx年x月x日

醫療報銷申請書15

xxx保險公司：

由於在校內打球，導致xx受傷，被送往醫院後共花費xx元錢。由於學校在xx貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付範圍之類，現特向(保險公司名字)貴保險公司提出賠付，謝謝!

此致!

敬禮

　　申請人：xx學校xx班xxx

　　申請時間：20xx年x月x日