大學獎學金申請書

當下市場經濟活躍，交易頻繁，用到申請書的地方很多，通過申請書，我們可以提出自己的請求。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，以下是小編精心整理的大學獎學金申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

大學獎學金申請書1

尊敬的院系領導老師：

您好!

我叫xx，是xx學院電子商務專業的學生。身為xx學院的一員，我感到驕傲和自豪!回首進入大學這一年來，我不斷的努力且進步着。成為一名大學生我深刻的明白，當今社會就業形勢異常嚴峻。要想成長為一個對社會、對國家、對人民有用的人，必須堅持基礎知識穩健，專業技能過硬，具備良好的溝通能力和全新的思維視角的人。正是如此，我一直注重全面發展、不斷嘗試、努力拼搏，力求擁有一個符合社會標準的大學生。由於在各方面均符合優秀學生的評選條件，故提出國家獎學金的申請。現將本人基本情況介紹如下：

一、入黨，心中的夢

大學是人生的一個新的起跑點，因而剛走進大學的時刻，我就為自己定下了全面增長的目標。加入共產黨首先成為了我的目標之一，在未來到學校之前我就已經着手為自己準備一份全面精美的入黨申請書，向學校表示我對於思想發展和意識上進的要求。當我擁有入黨名額的資格，我的心的喜悦，那是一種掩飾不住的開心，至今仍歷歷在目。之後我積極做好準備工作，認真仔細的接受黨對我們的培養，以優異的成績通過了黨課。雖然我現在還不是一名真正的黨員，但是我時刻以共產黨員的標準來要求自己，時刻以先進正確的思想和理念武裝自己的頭腦，永記黨的宗旨，全心全意為人民服務。在平時學習、工作和生活中更是嚴格要求自己，力爭做到工作中任勞任怨，生活中艱苦樸素,時時處處在同學中起表率作用。

二、學習，自發自動

學習是學生的職業，當邁進大學的那天，我就告訴自己，真正的生活來了。我不能再像高中時刻那樣釋懷自我。並且很有幸的是，我選擇xx大學xx學院，更重要的是我目前可以從事自己喜歡的工作----電子商務。我是一個愛好商務和網絡的人，自從高中時期已經很明顯的發現和得到周圍人士的認可。因而對於我的專業課，我一直保持着專業佼佼者的地位，同時也經常願意把自己的學習心得和我們班級的同學分享。並且由於以前基礎課環節比較薄弱，我也為自己制訂了學習方案，並且始終堅持着，目前在基礎課方面也有了很大的提升，為自己的專升本理想建立了有力的保障。

三、工作，決不含糊

談起學校工作，我想最值得一提的就是任我們電子商務專業班長。老實説，當時當選班長純屬意外，今天我仍然感覺到幸運和自豪。同時也正是由於那天我對自己的做了全面的規劃，工作中我認真勤懇的做好自己的本職工作。熱情的去對待每一位身邊的人，以全心全意為同學服務為自己的'宗旨和熱心誠懇、樂觀向上的工作態度認真做好每一件任務。我是一個比較在乎同學們對我工作表現看法的人，因此經常和同學們交流，也不時的讓同學們給我意見，以談話和郵件各種方式，不斷改進，目前已經得到了班級同學的一致好評。下面應該説説其他工作了，第一應屬於我們廣播站工作，廣播站是我認為很和諧美好的一個家園，在這裏我們有着共同的理念。計算機網絡協會我們同學一起對於計算機知識全面提升而設想出來的社團，目前此社團正在全面準備中，我相信即將讓大家以全新的觀念去認可他，並且我定為為此而努力，讓他成為學校的一面新的旗幟。

四、立足專業，全面發展，積極參加課外活動 在大學成長必須去接觸全面的事務才能讓你快速的增長，大學代表着一個新的平台，這裏不是一個將學習作為一切工作的天地了。這是我目前所認為的，並且我認為是正確的。在大學參加的第一個活動應該算是校知識競賽了，雖然沒有取得去校參加答辯的機會，但是第一次讓我對於我校的規章制度、發展歷史、賢者名輩有了瞭解。有了如何要求自我，甚至奮鬥目標的理念。例如：學雷鋒活動、運動會、十佳歌手大賽。但最值得一提應該屬於全國大學生創業大賽，回想起那些練習和比賽的日子，至今仍然感覺清晰昨日。因為比賽去過網吧集體通宵，頂着炎熱不斷練習提升，一起為一個方案而執執辯論。最重要的是我們的努力得到了證明，在比賽過程中獲得陝西省一等獎、西部區域賽二等獎、全國總決賽二等獎。這讓我直接和其他學校的同學進行交往，彙集了大量的人脈關係和對於他人的瞭解，為自己的定位做了又一次標準，同時為自己奮鬥的明天插上了嶄新的羽翼。

“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索”。在未來的生活中，我將以百倍的信心和萬分的努力去迎接更大的挑戰，用辛勤的汗水和默默的耕耘譜寫更美好的明天!

以上即為我個人的基本情況，敬請各位領導老師加以評判審核! 此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

大學獎學金申請書2

敬愛的老師，您好！

我是20xx會計本科的學生xxx。首先感謝電大給了我們這些已經參加工作而希望再次升造的社會人員一個良好的機會。在工作的日子裏我深深感到自己的不足，感覺到知識的匱乏，所以當我聽説中央組織的電大可以面授時，決定在工作之餘再次踏進學校。我懷着無比激動的心情走進天津廣播電視大學北辰分校，踏進校門之時，彷彿又回到了學生時代，資深的老師，活躍的課堂，使我的生活更加豐富多彩。

時間彈指一揮，已經一年多了，在這一年多的生活裏，汗與淚，苦與樂，勤與專，交織成一張嚴謹求學、刻苦專攻的繭，細密地包圍並且保護着兩年後破繭而出的我。對這勤苦造繭的學年，我個人總結如下：

一、學習方面

追尋着最初夢想的軌跡，我仍努力地再苦學這條路上前行。認真聽取老師每一節授課，認真完成老師交給的每一份作業，除非迫不得已我從不耽誤一節課，更為了理論與實踐的結合，我積極參與學校的每一次實踐課程，再利用我課堂上所學再應用到工作當中。在學習期間我幾乎把我所有的業餘時間全部用在了學習上，我取得了會計方面的證書，並且取得了電大獎學金的申請的資格。我為自己平凡踏實的努力而自豪，並會繼續努力下去，心存高遠，腳踏實地。

二、工作方面

我把工作當作我的一項愛好，以廠為家，兢兢業業，在工作上，我做到一絲不苟，認真踏實，從不假公濟私。不僅能積極完成好本部門的工作，也能積極主動的協助其它部門做好工作，在任職期間，與各位同事共同努力，參與了質量體系認證、人力資源培訓、員工安全教育等工作，這些工作不僅豐富我的工作閲歷，還提高了我的工作能力，受到了領導的表揚。而且從不拖拉，一直都是以“今日事，今日畢”的原則去做每一件事。除工作之外，我主動為公司提出許多節能降耗的合理化建議，並且有幾項被公司採納，為公司節約了部分費用。積極參與公司組織的創先爭優活動，不以惡小而為之，不以善小而不為，從小做起，從我做起，並且積極學習各種職業技能，與時俱進。我性格開朗，思想積極向上，除了這些還努力找一些有意義的事情，陶冶情操，提高自己的素養。我在業餘時間學習Office軟件的使用，我參與公司以及小區組織的`各項娛樂活動，這麼多豐富的節目圍繞着我的生活，使我覺得更應該珍惜現在所擁有的。

三、關愛同學，樂於助人

首先正確處理工作、學習和生活的關係，只有安排好自己的工作和家庭生活才能使學習得到事半功倍的效果。搞好學習要端正學習態度，明確學習目的。只有好好學習才能不斷充實和完善自我，才能不斷提高自己的理論水平和管理水平，自身的素質和綜合能力在工作和學習中提升。

其次，要制定適合自己的學習方式和方法。

1、要制定好個人學習計劃，每天抽出一些時間看書學習，充實自己。每週六，日的面授輔導課從不缺課。

2、在學習方法上要分清每門課的主次和輕重，對課程的主要章節和重點部分，要熟悉和掌握，對次要章節的內容也要基本瞭解。勤動筆，不但在書上的重點地方做記號和批註，更要記好自己的筆記，便於複習和查閲，而且還要多做練習，只有多做練習才能將書上的理論知識熟練掌握，並舉一反三。

第三，充分利用現代信息技術手段，運用多媒體教材進行學習。在自學時，我利用計算機網絡上課程的各種學習資源,如定期瀏覽中央電大和天津電大的開放教育主頁，獲得學習輔導和教學信息、考務信息、學習資源展示等，及時調整自己的學習進度和策略；通過網上教學討論區參加網上討論課，與老師和同學討論學習中碰到的疑難問題及課程要求的主題，通過電子郵件與老師和同學聯繫，尋求輔導和幫助。

最後，根據自身的專業和學習進度，組建了互助學習小組。以小組的形式開展學習，因為學習小組的建立，消除了個體學習的孤獨感，同時也激發了我們的學習熱情。學習小組經常組織在一起，進行學習的討論，及相互交流體會、心得。

在老師的指導關心和同學們的幫助下，不僅使我的專業知識有了一定的提高, 還讓我學會更好的安排工作學習和生活，使我找到了提高工作和學習效率的好方法。更重要的是，讓我學會了如何發揮自身的潛能，我和同學相處的十分融洽，平時我也注意工作方法，能夠協調同學間的關係。

現將申請學校二等獎學金，我要特別感謝領導老師的大力培養，老師在專業方面給予的深入指導，同學們在學習和生活中給予我的幫助和支持。在此我要特別感謝！今後我會更加嚴格地要求自己，以求有更好的表現。我真心希望學校能夠批准我的申請，這不僅代表着一種對於學生的莫大榮譽，也代表着對我在電大學習生活所取得成績和對同學學習做出幫助的肯定，激勵我們在今後工作乃至人生奮鬥路程上更加努力，更加執着和充滿熱情。

以上即為我的個人基本情況，敬請各位領導老師加以評判審核！

此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

大學獎學金申請書3

尊敬的院領導老師：

您好！

我是藝術學院xx級美術學四班的XX。20xx年9月，我很榮幸的成為湖北科技學院藝術學院的一名新生，滿懷着無比感激的心情，我開始了在藝術學院的大學生活。時光猶如白駒過隙，轉眼一年的學習生活過去裏了，作為一名藝術生，在這一年裏我始終保持着積極向上的心態，時時以高標準要求自己，認真學習，積極向上，不斷統籌妥善處理好學習、生活、工作三者之間的關係，努力做到全面發展。取得了綜合測評成績大班第九名，小班第一名的成績，本人認為在各方面均符合省政府獎學金的評選條件，故提出該份申請書。現將本人基本情況介紹如下：

一、 學習情況

在一年的大學生活中，我始終一學習為自己的重要生活目標，積極進取。我從未放鬆對本專業的學習，在課堂上始終端正態度，積極配合老師教學，高度參與課堂學習，與同學一起加強合作，不斷探索符合自身的學習方法；在課餘時間裏，我會呆在圖書館、自習室，不斷汲取知識的精華，徜徉在知識的海洋，提高自身的整體素養，最終我取得了班級排名前列的優異學習成績。除此之外，我也積極參與了各種各樣的學習活動，如積極參加20xx年和20xx年兩屆校運會女子籃球並獲得冠軍、接力賽第八名，20xx年11月代表我院參加教育學院承辦的“咸寧學院案例分析大賽”第二名和優秀組織獎。

二、 工作情況

我積極參加入學之初的鹹安校區校學生會納新活動，並通過自己的努力，加入了校學生會女生部並擔任女生部幹事，在班級中擔任生活委員一職。工作中，我做到了大膽創新，鋭意進取，虛心向他人學習，知錯就改，認真聽取他人的意見，具有高度的責任心與集體榮譽感，對工作能夠從一而終。在女生部的'工作裏，我能夠耐心處理好各種瑣碎的事情，認真履行學校領導老師安排的任務及上級學生幹部的安排的工作。寫策劃、記筆記，協助我部門成功舉辦了“20xx年3.7女生節禮儀大賽”活動等等，為豐富我校學生課餘生活作出貢獻。在一年的班級工作中，作為生活委員的我，我兢兢業業，踏實認真的做好我的工作，團結協助我們班成功開展了各種活動，如我班20xx元旦晚會策劃及幕後工作，以及最近我們xx美四剛成功舉行的教六大廳畫展做出我的努力。在今後的工作中，我將繼續戒驕戒躁，認真工作突破不斷努力。在班級的工作中，起到了帶頭模範作用，我盡力為同學們服務，積極組織引導大家投入到團的活動中，為同學們的課餘生活提供最大限度的關心與支持，實現了作為一名生活委員的價值，並取得了突出成績，在此期間也得到了老師及同學們的認可，被大家評選為“優秀共青團員”。

四、創新活動

在班級工作中，我充分發揮自身的創新能力和團隊意識，協助團支部取得了一系列的成績。在每月一次的團日活動中，在我和團支書、組織委員、宣傳委員的協調合作下，達到了大家熱情支持於積極參與。

我們多次成功舉辦了班級活動，其中最有意義、並得到美術系老師及領導支持的活動就是我們班主辦10級美術學積極參與的“20xx年教六大廳畫展”了。在此活動中我們自己也受益頗深，也感到能為美術學的同學做出一點實際意義的活動，是非常榮幸的事情。

五、志願服務與社會實踐活動

我熱心於志願服務與社會實踐活動，大一第一學期我就參加過無償獻血活動。在大一下學期，我接受了一份家教的工作，極大考驗了我的耐心與對時間的統籌能力。在暑期社會實踐活動中，我嚴格要求自己，從社會實踐領悟體會到了許多知識，也讓自己身心得到極大提高。

六、生活情況

在生活中，我樂觀向上、樸素節約、平易近人、嚴以律己、寬以待人，能夠與許多同學打成一片。甚至可以大言不慚的説，我和我們班每一位同學都積極主動的與他們交往過，我努力讓自己給他們帶去哪怕只有一點點的温暖。在大學裏，我志在參與各種活動豐富自己的大學生活，併為此不斷努力着。我積極參加20xx年和20xx年兩屆校運會女子籃球並獲得冠軍、接力賽第八名，20xx年11月代表我院參加教育學院承辦的“咸寧學院案例分析大賽”第二名和優秀組織獎等等，這些活動極大提高了我的綜合素質。

以上為我的基本情況，希望老師批准我的申請。在我的大學生活中，我將始終用一顆真誠的心對待他人、處理事情。心懷自信我將永不止步，在今後的學習、工作、訓練、生活中，我將繼續奮鬥，完善自我，提高自我，不斷創造新輝煌！

此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

大學獎學金申請書4

尊敬的院系領導：

你們好!

我是xx級新聞採編與製作專業二班的學生張橋，在大二這一學年裏，我始終保持着積極向上的心態，時時以較高的標準來嚴格要求自己，妥善處理好學習、工作和生活三者之間的關係，努力做到去全方面發展。聽聞學校設有國家勵志獎學金的項目，在經過和自身條件的比較，做好充分準備得情況下，向學校提出該份申請。現將本人的基本情況介紹如下，作為各位領導、老師的評審參考。

我出生在豫西南的一個貧窮落後的小山村裏，家庭經濟狀況不好，十分清貧。祖母年老多病，常年卧病在牀，醫藥不斷;母親由於車禍殘疾，喪失勞動能力;家中數口借住在三間破舊的小平房裏，收入僅靠年邁的父親種植家裏的一畝三分地，由於祖母與母親昂貴的醫藥花銷和高昂的學費，家中欠外債九萬多元，所以我上大學的所有費用都是靠借貸而來。

進入大學後，經過近兩年的辛勤努力，有了較大的進步，各方面的綜合素質都得到了很大的提高。在工作方面：作為一班之長，我始終堅持以“為同學服務”為宗旨，密切老師和同學之間的聯繫，做好橋樑的作用。在這兩年的班級管理過程中，不但鍛鍊了自己的組織協調能力，而且積累了豐厚的經驗和人際關係，使老師和同學有良好的相處環境。為了豐富同學們的課餘生活，定期為同學們組織各種比賽和活動，並在此過程中幫助部分同學發覺自己的興趣特長，以便他們更好的規劃將來。同時，在日常班級的各項工作中，勇於創新，鋭意前進，定期與老師、同學進行交流溝通，將自己的建議有效提出;對於不懂和有疑惑的地方，虛心向別人求教學習，以便於及時改正自己的缺點和不足。由於個人的良好表現和工作方面的優異成績，先後獲得“軍訓先進個人”、“優秀標兵”、“優秀班幹”、“校慶先進個人”及“校運會先進個人“等一系列榮譽證書和光榮稱號。

在學習方面：工作上獲得的成績，並沒有讓自己滿足，離自己的要求還很遠，很多方面仍需要進一步完善。學生始終應以學業為主，從入學的第一天起，我就從未放鬆對本專業知識的學習。每學期開學之初，我就制定科學的學習計劃，並堅持實施到學期之末。在上課前，預習好老師所要講的內容，標註出自己有疑問的地方，以便及時向老師解惑;在與教材有不同見解的地方，把自己的見解寫下來，便於課下與老師交流;在課堂上，認真聽講，有選擇性的做好筆記，積極回答老師的提問，與老師形成互動;在課堂下，複習好課堂上的筆記，將自己的不同見解和疑惑之處與老師有效的交流。考前兩個月，依據自己的科目薄弱情況，制定科學合理的複習計劃，及時有效的做好複習環節。經過辛勤的付出，個人學習成績方面有了極大的提高，由第一學年的班級第五名進步到現在的班級第一名，受到了老師和同學們的一致好評。為了提升自己的專業和技能水平，在學習和工作之餘，有選擇性的參加一些輔導班，先後取得了計算機中級辦公軟件自動化證書、英語B級證書及普通話等相關的技能證書。

在思想方面：端正自己思想動機，樹立正確的人生觀和價值觀。始終堅持解放思想，實事求是，與時俱進，時刻關注國家大事，關注黨的方針、政策和路線;在思想理論方面加強學習和交流，以便提升自己的.思想境界到更高的台階。在學習與工作之餘，幫助鼓勵周圍的同學積極入黨，帶領他們每週定期對黨務進行學習，積極參加黨內的各項組織活動，定期向組織彙報自己的思想生活、學習工作，與老師、同學交流一些新型的思想和意見，虛心向別人學習，進行批評和自我批評，做到有錯就改。

在生活方面：本人樸素節儉，性格開朗、嚴於律己、寬以待人。平時善於和老師同學溝通，樂於幫助同學，周圍很多的同學和朋友，無論生活還是思想方面，有了困難或矛盾，都願意來尋求我的幫助，所以，生活中建立了很好的人際關係，獲得了大家的尊重和支持。由於家庭經濟困難，在學習和工作之餘，我還外出做兼職，不但鍛鍊了自己的能力，也減輕了父母的負擔。剛開始時，由於累和苦，曾堅持不下去，尤其是在發單或在街邊做促銷，面對許多人不理睬的目光和輕蔑的話語時，我明白這是我做的不夠好，這點累，這點苦，不算什麼，和烈日暴曬下在田地裏務農的父親相比，這樣的環境要幸運的多。

大學期間雖然取得了很大的進步，但是大學的學習和生活中的困難，還需要自己認真面對，面對社會者所沒有圍牆的大學，我一定不斷地更新自己，不斷地給自己充電，充分發揮自己的優點，正視和克服自己的缺點，爭取在激烈的社會競爭中不斷取得進步和成功。只有把握住今天，“自強不息，奮鬥不止“才能存在於今後的學習、工作和生活中，所以要不斷完善自己，提升各方面的素質水平，使自己可以創造出新的輝煌。

以上即為本人的基本情況，敬請各位領導、老師加以評判審核。

此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

大學獎學金申請書5

尊敬的領導、老師：

您好！

我叫XX，20xx年我很榮幸成為我院的一名大學生，現學校開展勵志獎學金的評選工作，經過和自身條件的比較，在做好心理與思想上的準備的情況下向學校提出申請國家勵志獎學金。現將在過去的一年裏取得的成績回報如下，請學院領導、老師審查。在過去的一年裏，我始終保持積極向上的心態，時刻以高標準嚴格要求着自己，同時妥善處理好學習與工作兩者之間的關係，努力做到全面發展。在學習和班級工作中取得了較好的成績。

一、家庭情況。

我是一個出生在農村的孩子，住的是土磚房，家裏經濟條件一直不好，家裏的經濟來源都是爸媽務農和四處打工掙來的，媽媽患有胃病和喉疾，奶奶患有胃病和甲亢，爸爸有輕度傷殘，每年都需要一筆治療費用，且我讀書開支大，所以家裏經濟比較困難。

二、思想情況。

我在思想上積極進取，在大一下期的時候想學院提交了入黨申請書，經過審核通過後成為了學院第XX期入黨積極分子中的一員，這半個月的培訓後，我順利的拿到了結業證書，半個月的時間雖然比較短，但是我學到了很多黨的理論知識。此後，在嚴格要求自己的同時，我還不斷鼓勵、幫助身邊想申請入黨的同學，幫助他們不斷提高自己的思想覺悟水平，鼓勵他們積極進取爭取早日加入中國共產黨。積極組織、參加有關黨團活動，保持着積極向上的態度，為爭取早日成為偉大的中國共產黨員而不斷努力着。

三、學習情況。

學生始終應以學業為主，從入學第一天開始我就從未放鬆過對本專業知識的學習。在課上始終保持端正、認真、謙虛的'學習態度，積極配合老師教學，努力提高自己的專業知識水平：課下虛心向同學請教，認真預習及完成老師佈置的作業，通過不懈的努力，我在校學習成績優異，大一上學期是班上第五名，大一下學期是班上第一名，在學好專業課的同時，我積極考取各類證書，現已通過了全國計算機等級考試、全國普通話等級考試、中級維修電工考試等等。在課外的空餘時間，我堅持自學並且常在圖書館及網上查閲資料來充實自己，這樣，既學到了知識，也豐富了自己。

四、獲獎情況。

（1）20xx年X月X日被評為20xx年度下學期院“優秀生衞委員”；

（2）20xx年X月被評為“三好學生”；

（3）20xx年X月X日被評為20xx年度“模範團員”；

（4）20xx年X月X日獲得我院黨校第X期入黨積極分子培訓班結業證書；

（5）20xx年X月X日獲得班級才藝大比拼亞軍；

（6）20xx年X月X日被評為20xx年度上學期院“優秀生衞委員”。

五、工作情況。

我是班上的生衞委員，身為班幹部，在工作期間我始終以“服務老師、服務同學”為宗旨，為班級盡心盡力，工作中力求進取，虛心向別人學習，做到以身作則，有錯就改，接受和採納老師和同學們的建議，同時堅持自己的原則，在利益面前，我堅持以大多數同學的利益為重，絕不以公謀私，贏得了老師和同學們的尊重和支持。

六、實踐情況。

由於家庭經濟情況比較困難，所以自開學以來我就利用週末和節假日的時間在學校內外勤工儉學：在學校內二食堂二樓幫忙打飯收拾盤子洗餐具，在學校外發傳單，做過話務員、促銷員等等。雖然很多大學生都看不起這類的工作，但我認為這不僅幫我減輕了父母的經濟負擔，也讓我學到了許多課堂上學不到的東西，通過這些實踐，提高了我與人交往、為人處世的能力。

七、生活情況。

在生活上，我節儉樸素，嚴於律己，寬容待人，尊敬師長，樂於助人。由於父母均為農民無固定收入，靠務農和四處打工維持生計，而爺爺奶奶年老需要贍養，我要上學，所以家庭難以支付我上學的費用。在校學習期間，我從不與同學攀比吃穿，只比在學習上學的多少，學的好不好，在各個方面都取得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高，雖然我是貧困生，但我性格開朗，樂於助人，與同學間溝通較好，很多有困難的同學都願意找我幫忙，建立了很好的人際關係，得到同學們的認可和支持。

八、結語。

進入XX學院學習是我人生中一個極其重要的階段。在這近一年半的學習生活中，我在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。現在我能有申請國家勵志獎學金的資格，要特別感謝學院領導的大力培養，老師在專業方面的深入指導以及同學們在工作和生活中給我的支持和幫助，今後我會更加嚴格的要求自己，使自己有更大的提高更好的表現。為了能夠順利完成今後的學業，也為了將來能更好的回報父母、回報社會，我鄭重地向學校遞交國家勵志獎學金的申請，請各位領導予以審核。

此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：