甲方：——————醫院
乙方：——————（患者或其家屬）
鑑於患者————曾於————年——月——日至————年——月——日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決；故，甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條 本協議相關數據如下：
——市————年度職工平均工資：__元。
——市————年度城鎮居民平均生活費：——-元。
——市城鎮居民最低生活保障金：————元。
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：（分項列舉，略）
第三條 甲方同意於本協議生效後日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（並公證）之日起生效。
甲方：————醫院 乙方：————
代表：————
日期：————年——月——日 日期：————年——月——日
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