寧夏職工基本醫療保險普通門診統籌

一、實施範圍

我市職工醫保參保人員按本通知規定享受門診統籌待遇。已經全額劃轉全年個人賬户資金的以個人繳費方式參加我市職工醫保的靈活就業人員，在個人按規定繳納普通門診統籌費用後，方可享受職工醫保普通門診統籌待遇。

二、基金籌集

職工醫保普通門診統籌基金，從基本醫療保險統籌基金和參保人員個人賬户中分別按自治區上年度在崗職工平均工資的0.3%和0.3%按年劃轉籌集。我市從 7月1日起，按半年劃轉籌集。

三、待遇水平

（一）最高支付限額。職工醫保門診統籌年度最高支付限額每人每年1200元，我市從7月1日起，正式啟動職工醫保普通門診統籌，2015年度個人最高支付限額執行600元標準。

（二）報銷比例。符合基本醫療保險支付範圍的普通門診醫療費用，二級醫療機構報銷40%，一級醫療機構（含社區衞生服務中心、鄉鎮衞生院）報銷60%，社區衞生服務站報銷70%。

四、協議管理

（一）我市職工醫保普通門診統籌協議醫療機構由市人力資源和社會保障從轄區內具備醫療保險協議資格的二級、一級醫療機構（含社區衞生服務中心、鄉鎮衞生院）中統一選擇確定。門診手術協議醫療機構從轄區內具備醫療保險協議資格的二級醫療機構中選擇確定。

（二）服務協議的簽訂及協議醫療機構的管理，參照《關於進一步完善醫療保險“一卡通”管理及服務工作的通知》（銀人社發[2015]115號）執行。

五、就醫管理

（一）選定就診醫院。參保人員可按照就近就醫原則，在我局公佈的'普通門診統籌協議醫療機構中選擇1家二級協議醫療機構和1家一級協議醫療機構或社區衞生服務機構（包括社區衞生服務中心、社區衞生服務站）作為本人的門診統籌簽約服務醫療機構，各協議醫療機構不得拒絕，同時應告知參保人員首次、重新簽約的相關規定（要求、時間、辦理程序等）。協議醫療機構與參保職工簽約後，應於當日將信息上傳至醫保經辦機構。參保職工自簽約之日起，按照政策規定享受職工門診統籌待遇。

（二）就診醫院變更。參保職工可在每年6月1日至6月30日或12月1日至12月31日變更已簽約的醫療機構。變更協議醫療機構，需到新選定的醫療機構辦理變更籤約手續，原簽約機構服務自當年7月1日零時或次年1月1日零時自行終止，參保職工從當年7月1日或次年1月1日起，在新選定的簽約醫療機構就醫。參保職工未重新簽約的，仍維持原簽約醫療機構。

（三）就醫登記。參保職工持社會保障卡到簽約的醫療機構就醫。接診醫生應對參保職工身份進行核實，並進行就醫登記。醫療機構應做到門診登記、門診處方與上傳信息相符。醫療機構需將職工醫保門診統籌門診處方單獨存放，以備查閲。

（四）就醫結算。參保職工在選定的協議醫療機構門診就醫，實行即時結算，由個人支付的醫療費用由參保人員使用個人賬户基金或現金支付；應由統籌基金支付的醫療費用，由醫保經辦機構與協議醫療機構定期結算。參保職工在非選定的協議醫療機構門診就醫，不享受門診統籌待遇。

（五）合理診療。醫療機構要按照“合理檢查，合理用藥，合理治療”的原則對症治療，嚴禁開“大處方”及分解處方。

（六）費用控制。醫療機構要嚴格控制次均門診費用。二級醫療機構職工醫保普通門診統籌的次均費用控制在80元以內，一級醫療機構（社區衞生服務中心、鄉鎮衞生院）次均費用控制在60元以內，社區衞生服務站次均費用控制在30元以內。

六、結算管理

（一）結算方式。職工醫保普通門診統籌實行總額控制下的按人頭付費結算方式，預算總額由醫保經辦機構根據協議醫療機構簽約情況、就診情況、平均就診人次、簽約老年人所佔比例及門診醫療費用增長等因素確定。

（二）費用撥付。門診統籌基金總額按90%比例，按月撥付到各協議醫療機構，剩餘10%年終考核後撥付。每半年根據變更協議情況，對醫療機構統籌基金總額進行調控。年度內協議醫療機構門診統籌基金超額5%以內的，由醫保基金和協議醫療機構分別承擔50%；超額5%-10%的，由醫保基金承擔30%，協議醫療機構承擔70%；超額10%及以上的，由協議醫療機構全部承擔。

七、不予支付範圍

（一）基本醫療保險支付範圍以外的醫療費用。

（二）參保人員在患病住院期間發生的門診醫療費。

（三）應由門診大病統籌基金支付的醫療費用。

（四）參保人員所在單位或個人欠繳基本醫療保險費（含補費）期間發生的醫療費用。

（五）參保人員未在規定的門診統籌協議醫療機構發生的醫療費用。

（六）不符合基本醫療保險規定的其他費用。