醫療質量工作計劃

一、 強化思想認識，持續發展：

院週會強調職能科長、各科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度，醫療質量工作計劃。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、感染委員會會議，護理管理委員會會議，急救小組、藥事委員會會議、安全醫療委員會會議，規範管理、規範醫療行為，一年不少於二次全院質量教育大會，使全院每個工作崗位努力工作，以提高醫療技術水平，促進醫院持續發展。

二、明確臨牀醫療、醫技科主要工作指標，並分解到各科使各科明確自己的指標要求，全院性指標如下：

1、 病牀使用率≥85%

2、 平均住院日≤10天

3、 入院三日確診率≥90%

4、 術前平均住院日≤3

5、 入出院診斷符合率≥95%

6、 住院危重病人搶救成功率≥85%

7、 手術前後診斷符合率≥90%

8、 臨牀與病理診斷符合率≥90%

9、 三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、 門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

三、繼續全方位的醫療質量考評工作，實施規範化的質量管理，制定考評標準，每月抽調科主任及各部門幹事對各科進行檢查，做好總結反饋工作。

1、修改標準，參照二級醫院評審標準，結合我院實際情況，醫院各科室的工作開展情況，在上年的基礎上修改，每季組織檢查各科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鈎，工作計劃《醫療質量工作計劃》。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規範，項目齊全。如業務學習，差錯登記報告、科委會會議等等。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一週內主任查房，術前，術後上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房後作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、後談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交***制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、建立三級病歷質控網，形成病歷質量管理網絡

①成立院、科、個人自檢三級病歷質量控制網，設立院病歷質控小組、各科病歷質控員，把病案質量監控的重點放在運行病歷（環節質量）監控上，加強運行病歷的質量控制是確保診療過程的'醫療安全的重要保障。

②強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、

2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鈎。促使大家重視並互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。