2017年慢性病管理工作計劃

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隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衞生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院為核心，村衞生室為基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衞生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度;對基層一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衞生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衞生室(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衞生室(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。

2、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預

對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人羣的.健康促進

根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村衞生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人羣。

2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衞生室醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。 2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

六、督導和考核

1、我院負責對轄區內的村衞生室(站)督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

2、各村衞生室(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衞生服務規範》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：

一、 居民健康檔案管理

1、 摸清轄區內居民總户數和總人口數。

2、 為轄區內居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

3、 通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，並實行分類指導和管理。

4、 按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報並及時更新各種數據資料。

二、 65歲以上老年人健康管理

1、 摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衞生所要登記、造冊、保留基數並上報衞生院彙總。

2、 為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，並做好記錄。

3、 為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，並做好記錄。

4、 通過入户調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，並達到規範化管理。

二、高血壓病患者健康管理

1、 建立35歲以上人羣首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人羣首診測血壓比例達到95%以上。

2、 建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、 對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、 對於明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、 認真學習服務規範，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。

6、 按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報並及時更新各種數據資料。

三、2型糖尿病患者健康管理

1、 摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。

2、 建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，並上報、彙總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、 對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、 對於一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、 按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報並及時更新各種數據資料。

四、重性精神病患者健康管理

1、 摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數，並登記造冊上報彙總。

2、 通過入户調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%。

3、 對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、 對於一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、 按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報並及時更新各種數據資料。