一、目前中醫院校學生西醫診斷思維培養方面普遍存在的問題
⒈由於中西醫診斷思維模式的差異，中醫院校學生學習西醫內科時多存在“入門難”的問題。
由於在開設西醫課之前，學生已經系統學習了若干中醫課程，建立了比較系統的中醫診斷思維模式，在學習西醫課程時不可避免地會沿用用中醫的思維模式，但中西醫的診斷思維模式是有差異的，中醫側重證候分析，注重舌脈等大體表象，診斷多是證候診斷，如“咳嗽”、“喘證”，講究辨證論治；而西醫側重疾病分析，注重微觀指標，通過問診、查體、輔助檢查等，在“症”的基礎上得出“病”的診斷，如“肺炎”“心力衰竭”，講究因病論治。可見套用中醫的診斷思維模式來學習西醫必定會導致頭緒混亂、難以入門的情況。事實上也是如此，中醫院校內初學西醫內科學的學生往往把症狀描述的非常全面，但是他們往往不能從描述中看到是哪種“病”，缺乏相應的邏輯歸納能力。
⒉中醫院校西醫課時有限，內容學習多不夠深入、全面。
中醫院校學生在校學習的五年期間，要學習中醫和西醫兩大理論體系，課程設置幾乎是中醫課程與西醫課程各半，中醫院校的西醫內科課程較西醫院校明顯壓縮，比如西醫院校系統講授西醫內科學需要兩個學期約550學時[3]，而中醫院校僅僅安排100學時左右。同樣因為學時限制，中醫院校的臨牀見習不可能和西醫院校一樣細化、全面，比如西醫的見習是按病見習，中醫只能按系統見習。西醫基礎課程如病理生理學、微生物學、生理學、生物化學等亦是如此。這些都在一定程度上限制學生的診斷思維能力的培養。
3.學生對西醫課程不夠重視，學習西醫內科的主動性不強
雖然，越來越多的中醫院校學生已經認識到學習西醫內科學的重要性，但是，由於中醫學生在和西醫在同樣的學制情況下既要學好中醫，又要學習西醫課程，相對任務緊、課業重，一些學生就會出現“心有餘而力不足”的情況，只好選擇求“中”摒“西”，把大部分精力用於中醫學習，而在西醫學習上投入的時間及精力很少。
4. 臨牀資源限制
中醫院校在實踐教育條件方面和同級西醫院校相比普遍薄弱，病源相對較少，加上近年的擴大招生，臨牀教學資源不足的矛盾更為突出。醫學是一門實踐性很強的學科，見習、實習機會少，其臨牀思維能力自然也不容易提高。
中西醫思維的差異是客觀存在的，臨牀資源改善非一時之舉，中醫學生在學制五年首先要學好中醫，西醫課程時間亦不可能過多提高。所以我們認為要提高中醫院校學生的西醫診斷思維水平重點要抓住西醫內科學習階段，在有限的課時中提高西醫內科學習效率。西醫診斷思維的培養首先要從改善西醫內科教學模式入手。
二、西醫內科學教學模式探討
⒈針對中醫學生的特點，在教材的基礎上，化難為簡，重點突出的學習指導至關重要。我們教研室結合我院的特點和教學大綱及執業醫師要求，制定了內科學常見病診斷訓練與量化考核指導，把臨牀上常見的一些疾病的最典型的臨牀特徵按條目進行歸納總結，比如慢性支氣管炎臨牀特點：起病緩慢，反覆發作，主要症狀為：咳，痰，喘，炎。體徵：早期可無異常體徵及呼吸音增粗，合併感染時有幹、濕羅音，哮鳴音。 輔助檢查：血常規，痰檢、X線、肺功能。學生結合指導便於更好地正向記憶和理解教材中疾病的內容。同時針對疾病的 臨牀問診、體格檢查、輔助檢查我們也按條目進行了歸納總結，如慢性阻塞性肺疾病臨牀問診歸納為十個方面，便於學生更快的建立逆向思維的思路，做到識特點而知疾病。西醫病歷書寫也重點強調突出疾病特點，達到“看主訴知疾病”的標準。指導能大大促進和幫助學生的自學，學生通過自學，也更好的推動了各種教學互動模式的進行，促進教學效果。
2.課堂教學及臨牀見習階段，採用PBL教學模式、情境教學等多種互動模式結合，充分利用多媒體課件輔助教學，激發學生學習興趣。
PBL （Problem based Learning）由美國神經病學教授BorrocMaster大學醫學院根據構建主義理論創立的`基於問題的學習方法，既往研究表明，PBL教學法能明顯提高學生的臨牀思維能力[4]。我教研室從症狀入手，分基礎診斷階段、臨牀診斷和治療階段、臨牀見習3個階段進行PBL教學研究，顯示PBL教學法在提高學生掌握醫學基礎知識和臨牀診治能力方面均明顯優於傳統教學法。我們體會PBL教學實踐的優點：①提高了學生的學習興趣和學習熱情。②提高了學習的針對性和實用性。③有利於培養學生的自學能力和獨立思考能力，加強了分析問題、解決問題和綜合分析推理能力，同時進一步加強了學生的表達能力。④使學生對課堂所學理論知識全面消化[2]。
情景模擬是一種設置一定的情景，組織學生扮演事件的角色，生動再現實際生活工作中的具體活動，進而展開討論和分析的教學方法[5]。我們主要講這種模擬訓練用於臨牀問診和病案分析中，學生分別模擬病人和臨牀醫師，看似簡單地一問一答，學生事先要對疾病的學習做充分的準備，學生學習的主動性增加，對疾病的認識和臨牀診斷思路有了更切身的認識。
多媒體教學是一種現代化的教學手段，隨着計算機技術的普及，計算機多媒體教學已成為大多數醫學院校採用的教學手段[6]。多媒體技術應用於有很多優點，它可以幫助我們把平時臨牀的典型病源整理出來，彌補學生當堂課堂見習病源的不足；另一方面也可通過創設臨牀情景，拉近理論講授與臨牀的距離，變抽象為具體、變深奧為淺顯、變枯燥為生動，從而可以加深學生的記憶和理解；另外學生利用多媒體進行課堂展示和討論也有不錯的效果。
3.全面的考核方式，過程性評估和終結式評估結合[7]，以考促學，促進學生平時對課堂學習、見習和實習的重視。
在課堂教學及見習階段，即採取平時考核和終末考核結合的方式。課堂提問和回答問題作為考核成績的一部分，佔總分數的5%；另外平時的病歷書寫、病案分析均納入考核範圍，佔15%左右；期末考核佔80%，期末考核除了基礎知識，也注重臨牀分析能力，其中病例分析佔期末成績比值的10-15%。
實習階段，各個科室制定具體的實踐量化要求，各科實習結束除根據實習表現打分，要進行出科考核，以上成績均納入畢業考核。畢業考核採取以臨牀客觀結構化（OSCE）考核中心為依託，結合牀邊考核，對學生臨牀綜合技能進行培訓和客觀結構化考核，目前我們考核一般分為這樣幾個模塊：⑴臨牀問診⑵體格檢查⑶病歷書寫⑷病例分析⑸臨牀基本技能，以達到全面考核的目的，使學生充分認識到臨牀實踐、基本功訓練的重要性，自覺加強臨牀實踐能力的訓練。
總之，診斷思維培養的過程是在臨牀實踐中不斷地反覆磨練、不斷地進行自我修正的過程，有目的、有意識地對學生加強課堂、見習和實習的反覆實踐對診斷思維的培養至關重要。
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