新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）自2003年開展試點以來，各地區新農合制度發展非常迅速，目前已在農村地區實現全面覆蓋，對解決農民“看病難、看病貴”問題起到重要作用[1]。近年來，為提高醫療費用報銷水平，新農合籌資標準不斷提高，2012年人均籌資為308.50元，佔農村居民人均醫療保健支出（513.81元）的60.04%[2]。在籌資有限的情況下，建立合理的補償機制至關重要，它是有效實現醫療保障、保證基金運行安全的重要手段。本文分析農村居民對新農合補償的認知與期望，並提出完善新農合補償機制的對策和建議。
1資料與方法
1.1資料來源
2012年根據經濟水平高、中、低從江蘇省選取三個區（市），每個區（市）再根據經濟情況較好、較差分別選取2個鄉鎮，共計12個鄉鎮，每個鄉鎮再隨機抽取3個村，每村調查40户家庭左右，總計調查農村家庭1615户，主要調查農村家庭的基本情況以及農村居民對新農合補償的認知與期望等。
1.2研究方法
採用SPSS16.0統計軟件進行數據處理，應用有序logistic迴歸模型分析農村居民對補償模式選擇的影響因素（α=0.05）。
2結果
2.1新農合補償基本情況
從門診實際補償來看，C區最高，B區最低。在住院補償上，A市和B區鄉鎮醫院實際補償比較高，而C區區級醫院實際補償比高於其他兩個地區（見表1）。此外，三個地區住院補償均設置了起付線，其中A市鄉鎮級、區（市）級和區（市）級以上醫院的住院補償起付線分別為200元、300元和300元，B區分別為300元、500元和800元，C區分別為200元、300元和500元。
2.2對新農合補償的認知與期望
2.2.1對起付線的認知所謂起付線，也稱為免賠額，一般針對住院補償來設置。有85.66%的被調查農村居民認為新農合不應該設置起付線，認為需要設置的居民只佔14.34%。進一步調查顯示，農村居民認為鄉鎮級、區（市）級和區（市）級以上醫院的適宜起付線分別為284.61元、365.80元和465.20元。顯然，鄉鎮級和區（市）級醫院起付線實際設置標準與居民意願水平相對比較接近，而B區區級以上醫院起付線的實際設置水平偏高一些，A市被調查農村居民認為市級以上醫院適宜起付線標準大大超過其他兩個地區，
2.2.2對補償水平的期望根據調查顯示，被調查農村居民認為門診費用的報銷比例應達到50%以上，而新農合對於門診的實際補償水平比較低，距離居民的期望值還有較大差距。對於住院補償，被調查農村居民認為達到65%左右的報銷比例較為合適，其中C區這一期望比例達到75%左右（見表3）。在各級醫療機構中，區（市）級以上醫療機構其住院實際補償比例偏低，遠低於農村居民的期望水平。對於外出務工人員在當地住院費用報銷比例的設定上，在明確回答的居民中，認為應不低於區（市）級醫院報銷比例的居民佔95.80%，三個地區的這一調查比例均在90%以上（見表4）。而根據新農合政策規定，外出務工人員在當地的醫療費用一般按照低於區（市）級醫院的補償比例進行報銷，這對於常年在外務工的人員來講，實際獲得的醫療保障水平非常低，其“看病貴”的問題難以得到有效解決。
2.2.3對補償模式的選擇及影響因素本調查從低到高設計了6種補償模式，費用報銷比例分別為30%、40%、50%、60%、70%和80%，個人籌資標準也相應增加。根據調查結果顯示，被調查農村居民選擇模式1-6的比例分別為4.11%、19.29%、9.30%、17.52%、4.93%和44.85%。顯然，選擇模式6的農村居民最多，而選擇模式1的比例最低。應用有序logistic迴歸模型分析農村居民對補償模式選擇的影響因素（α=0.05），統計結果顯示，常住人口數、年人均收入、對新農合是否滿意和所在地區對農村居民選擇補償模式具有顯著性影響。其中，常住人口數越多，農村居民越傾向於選擇較高水平的補償模式，就複合型家庭而言，其總負擔係數相對較高，他們期望得到更高的醫療保障；與低收入人羣相比，高收入者更願意支付較高額度的參保費以獲取高水平的補償；與對照組相比，對新農合制度滿意的農村居民更願意選擇較高水平的籌資和補償；與A市相比較，B區和C區農村居民選擇低籌資和補償標準的'比例更高一些。
3討論與建議
3.1因地制宜，適當設置起付線
根據調研結果顯示，絕大部分被調查農村居民認為新農合不需要設置起付線。但是起付線具有“門檻費”的作用，有助於減少“小病大醫”的現象。因此，各地區可根據當地的經濟狀況，適當降低合作醫療補償的起付線[3]，其中鄉鎮級醫院起付線儘量低一些，區縣級與鄉鎮級醫院起付線之比可設置為1.5～3.0之間[4]；為促使參合患者到區市內醫院就診，可適當提高區市外醫院起付線的設置標準，但要考慮到本地區農村家庭的經濟承受能力，以免加重參合農民患有大病時享受新農合保障的不公平性。
3.2逐步提高門診和住院補償水平
總體來看，新農合門診和較高級別醫院住院實際補償比例偏低，與農村居民的期望水平存在較大差距。如果大部分醫藥費用需參合患者自己支付，可能導致一些經濟上比較貧困的居民生病後不到醫院就診，則容易貽誤病情甚至會造成嚴重後果。因此，在資金允許的情況下儘量提高新農合的補償水平。在各種疾病中，多發病和常見病嚴重威脅着居民的健康，對其進行及時干預所獲得的績效往往要高於大病[5]。隨着籌資水平的提高，應適當提升門診統籌基金的分配比例。對於具體比例，可根據農村居民門診和住院總費用所佔比重進行劃分，以實現門診和住院補償的均衡發展。
3.3建立多層次的醫療保障體系
根據統計分析，常住人口數多、經濟收入高和對新農合滿意的居民更傾向於較高水平的醫療保障。顯然，農村居民由於其收入水平、健康意識等方面不同，他們對醫療保障的需求呈現出多元化的特點。而目前新農合制度主要以縣（市區）為統籌單位，實行統一的籌資和補償標準，過於單一化的補償模式，已不能滿足農村居民的實際需求，同時也會降低部分參合農民對該制度的滿意度。因此，可考慮逐步提高新農合統籌級別，整合各區縣新農合基金，有助於提高其抗風險能力與使用效率。同時加強多層次醫療保障體系的構建，積極引導商業健康保險在農村地區的發展，促使商業保險機構根據農村居民疾病譜的特點，開發能夠滿足農村老百姓更高水平服務需求的健康保險產品。
3.4加快新農合信息網絡建設，做好農村流動人口的醫療補償
流動性強是農村外出務工人員的一個顯著特點，為保證這部分人羣能夠切實享受到新農合的醫療保障，須加快全國新農合管理信息網絡建設，積極推行“一卡通”，方便參合農民異地就診。對於流動人口異地就診費用報銷比例，大部分被調查農村居民表示應不低於區市級醫院的補償標準。為有效保障農村流動人口的健康，則適當提高他們在務工地區就醫的報銷水平。在籌集新農合基金時全面統計長期外出務工人員的名單（包括家屬），根據其分佈情況確定定點醫療機構，並加強與其他地區新農合管理機構的協作，共同做好對流動參合人員的管理工作。
作者：唐立健 單位：南京醫科大學醫政學院
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